ంబ స ల ధృ కరణ పత ర దర

(As per Memo No. 31346/Ser.II.2/2010-Revenue Department - Dt 25-10-2010)

ప త అం ం ం క భదత పధక ల ర

.....................................................తహ .

.............................................. .......................................... మండలం............................................... మ ర

/ మ .....................................................................................................................................................................

తం / భర ................................................................................. దర నప .

అ !

.................................................. మ ............................................. / నం .................................

ంబ గల ఇం గత ......................................... సంవత ర ల ం ంబ స ల వ ం .

.................................... ర న / మ .................................................................................................... తం / భర

........................................................... .......................................... వ న ........................................................... వలన

........................................................... మ మర ం .చ న ......................................... ఈ వ న

ంబ స గల .

వ. సం. ంబ స మర ం న వ బం తం వయ

చ న .......................................... ప త ం వల న ........................................ ం తం మ ల

ంబ స ం చూ ంబ సభ త కరణ వపత మం యవల న . ఇం

........................ / మ .......................................................................................................... క

మరణ వపత జతపర .

ధర జతపరచవల న

1. అ ష రం
అభ సంతకం
2. ష ంబ / ఆ / ఇం ప ర
ంబ .
3. మరణ కరణ పత