ఆంధ్రప్రదేశ్ ప్రభుత్వం

గ్ా఺మీణ పేదరిక నిరమూలన సంసథ (SERP) –డి.ఆర్.డి.ఎ - వెలుగు ,

ఒంటరి మహిళకు వెై.యస్.ఆర్. ప఻ంచను క఺నుక కొరకు దరఖలసు ు మరియు అధిక఺రుల దరువీకరణ ప్త్రము

శ్రీమతి / కుమారి .........................................................తండ్రి /భరత ఩ేరు ..................................

గ్హీమము/ వహరుు ......................................... గ్హీమపంచాయితీ /డ్రవిజన్ ................................................

మండలము / ముతుిపహలిటి .............................................. జిలా ా , ఆంధ్ప

ి ద
ి ేశ్ కు చందిన వహరము.

నా ఴయషసి .......... షంఴతిరములు(........................ నాటికి) నా ఆదార్ కహరు ు నంబరు .............................

నా రేశన్ కహరు ు నంబరు ............................................................ నేనస వివహసము చేషసకుతు, నా భరత నసండ్ర

విడ్రపో యి షసమారు ......... షంఴతిరములుఒంటరిగ్హ జీవించస చసనాానస. నేనస వివహసము చేషసకోకుండ్ా ఒంటరిగ్హ

జీవించస చసనాానస. తదసపరి వివహసము చేషసకునా యిెడల నా ఩఺ంచనస రదు సపరచఴచసునస.

నాకు మా కుటుంబ షభుుల నసండ్ర ఎటుఴంటి ఆదరణ మరియు షహాయము లేకుండ్ా జీఴనం సహగ్ించస

చసనాానస.కహఴున నాకు పభ
ి ుతవం జి.ఓ.యం.ఎస్.నం.70, తేది. 08.06.2018 పక
ి హరము నాకు ఒంటరి మహిళలకు

ఇచేు సహమజిక భదత

ి ా ఩఺ంచనస ( వై.యస్.ఆర్. ఩఺ంచనస కహనసక ) కీంి ద నాకు నలకు రూ .................../-

చొపుున ఇ఩఺ుంచఴలస఺ందిగ్హ మండల పరిశత్ అబిఴృదు ి అధికహరి / ముతుిపల్ కమీశనర్...................................

వహరితు కోరుకుంటునాానస.

స఺క్షులు (గ్఺ామ స఺థయి /వ఺రుు ) త్మ విధేయుర఺లు

1. ........................................

2. ......................................

దురవీకరణ ప్త్రము

శ్రీమతి / కుమారి ...................................................తండ్రి /భరత ఩ేరు ..................................

ఒంటరి మహిళ / అవివహహితురహలుగ్హ గురితంచి గ్హీమ సహాయి అధికహరులు అనగ్హ ( PS / VRO / షచివహలయ

స఺బబంది ) వహరి తువేదిక పికహరము పై తలి఩఺న లబిు దారులు ఒంటరి మహిళా ఩఺ంచనస ప ందసట కొరకు అరుులతు

దసివీకరించడమైనది.

గ్హీమ సహాయి అధికహరుల షంతకము త్హశీలలార్

( PS / VRO / షచివహలయ స఺బబంది).