....................................................................నేను...................................................అను వారికి తండ్ర/తల్లి
అయివున్నాను.నేను..........................................................మండలములోని...............................................వా ర్డు / గ్రా మమములో........................................................నంబరు గల ఇంటిలో నివశించుచున్నాను. నాకు ............................................... నంబరు గల గులాబీ / తెలుపు రేషన్ కార్డు కలదు. నా ఆదాయము సంవత్సరమునకు అన్నీ విధములా కలసి రూ......................................../-లు(అక్షరాలా ...............................................................................) రూపాయలనియూ, నాకు పై ధ్రు వపత్రము ..........................................నిమిత్త ము కావలయును. కావున, ఇప్పించగోరుతున్నాను. దరఖాస్తు దరుని వివరములు :
ఆదాయము వచ్చు విధానము (వృత్తి లేదా వ్యాపారము స్పష్టముగా వ్రా యవలయును )
1. భూముల నుండి మరియు భావనముల నుండి రూ. 2..................................................వ్యాపారము రీత్యా రూ. 3. భార్యాభర్తలకు కలిపి జీతము రీత్యా రూ. 4. ............................................. రోజు కూలీ రీత్యా రూ. 5. మరియు ఇతర మార్గముల ద్వారా రూ. ( ఆయా మార్గముల వివరము తెలియపర్చుము.) మొత్త ము : రూ.
పై విషయములు యదార్థములు అని తెలియపర్చుకొనుచున్నాను.ఈ విషయములు యదార్ధములు
కానిచో ప్రభుత్వము వారు ఇండియన్ పీనల్ కోడ్ క్రింద గైకొను చర్యలకు భాద్యుడును.
అభ్యర్ధి సంతకము తండ్రి / తల్లి / సంరక్షకుని సంతకము