గ్రామ/వార్డు సచివాలయము

ఆంధ్రధ్రదేశ్ ధ్రభుత్వ ము

రాబడి గ్రువపగ్రరము కొరకు దరఖాస్తు

(Income Application)

అభ్య ర్థ ి పేరు(In English) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ పుట్టన

ి తేదీ: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ఆధార్ సంఖ్య : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ లంగము : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ఆడ/మగ),

అభ్య ర్థ ి త్ల/ి త్ంధ్ి/భ్ర్ త పేరు (In English) : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

డోర్ నంబర్: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ వీధి పేరు: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ వార్ ్ నంబరు : _ _ _ _ _ _ _

వారు్ / ధ్ామము పేరు: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ మండలము : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

జిల్లి : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _PIN : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mobile No: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

అభ్య రన
థ
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ నేను , అభ్య ర్థ ి _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ కి,

త్ల/ి త్ంధ్ి/భ్ర్ త అయివున్నా ను. న్నకు తెలుపు/గుల్లబీ రేషన్ కారు్ (నంబరు) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ కలదు.

న్న ఆదాయము _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _రూపాయలు ాను అనా అక్షరాల్ల _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ రూపాయలు ా వునా ది. న్నకు ఈ ఆదాయ ధ్ువీకర్ణ రధ్త్ము

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _అవసర్ము నిమిత్తము ఇప్ప ంచవలసినదిా కోర్థ ధ్పార్థ ధంచుచున్నా ను.

1. భూములనుంి భ్వనములు నుంి :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _రూపాయలు.

2. వాయ పార్రీత్యయ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _రూపాయలు.
3. భార్య ,భ్ర్ త జీత్భ్త్యయ లరీత్యయ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ రూపాయలు.

4. రోజువారీ కూల రనులనుంచి: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ రూపాయాలు.

5. మర్థయు ఇత్ర్ మార్ గముల దావ రా: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ రూపాయలు.

మొత్తము : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _రూపాయలు.

పైన పేర్కొ నా విషయములు అనిా యు యదార్ ిములు అనియు మర్థయు ఈ విషయములు

అసత్య ములు అని నిరూరణ జర్థగిన యడల ధ్రభుత్వ ము వారు తీసుకోను చర్య లకు బాదుయ డను.

అభ్య ర్థ ి సంత్కము త్ల/ి త్ంధ్ి/భ్ర్ త సంత్కము VRO/WRS Signature