మ స లయం - ఆం తం

ౖ .ఎ .ఆ స ం దర
స ాలయం ర : స ాలయం డ :
మండలం : ల :

దరఖ సు ర ర : ________________________________________________________________

ఆ నం . ________________________________________________________________________
భర / తం ర : ____________________________________________________________________

ంగమ : _____________ ప టన ే : ________________ వయసు : ________

ర మ : ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

ంబ : _____________________________ ెల ష ార నం. ___________________________

వృ :_______________ సం. ఆ యం : __________________ క లం: ________ ఉప క లం: _________

వ క ల దృ కర పతమ నం : _________________________________________________________

బ ం ర / బ ం : ___________________________________________________________________
బ ం అ ం నం. _________________________________ IFSC డ : ____________________

ప ం న అంశమ ల :
క ట ంబ సభ లల ఎవ ర ౖ భ ఉం ? _____________ (ఉం / లదు )

ఉంట, క ట ంబ భ తమ (ఎక ాలల ) _______________ ట: మ ాణ :

ల గ చ ాల ాహనమ ఉం ? : ______________ (ఉం / లదు )

క ట ంబమ ల పభ త ఉ ో గసుల / పభ త ింఛను రల ఉ ా ? ____________ (ఉ ర / లర )

క ం టర ఉం ? ______ (ఉం / లదు) ఉంట, గత 6 లల దు స ాస తమ (య ట )_________

పటణ ాంతం ల ాస భవనమ ఉం ? _______ (ఉం / లదు) ఉంట, ఏ య (చ. అడ గ ల ) ______________

క ట ంబమ ల ఎవ ఆ యప పను ె సు ా ? ____________ (ఉ ర / లర )

ాలంట ర : _________________________________ కస నం .: _________________

దరఖ సు ర సంతకం
ే :

ాలంట సంతకం సం మ & ద స యక ల సంతకం మ ప క షన /

ం: మండల అ వృ అ ా సంతకం
ఐ ం: