అర్జీ

తేదీ :- __/__/_____,

_________________ గ్రామ పంచాయతీ.

____________ మండలం ______________ గ్రామ పంచాయతీ కార్యదర్శి గారెకి ,

__________ జిల్లా ,____________ మండలం, _____________ గ్రామ

పంచాయతీ నివాసి అయిన _________________ S/o,W/o,D/o ________________
అను నేను వ్రాసుకునన అర్జీ మనవి .

నేను , ________________ S/o,W/o,D/o ________________ అను వార్శకి

______________ అయియ ఉన్ననను . ________________ S/o,W/o,D/o
________________ అను వారు తేదీ :- ___/___/_____ న్నడు__________ జిల్లా ,
____________ మండలం , _____________ గ్రామ పంచాయతీ నందు _____________
వదద _________________________ కార్ణమున మర్ణంచియున్ననరు . కావున
________________ S/o,W/o,D/o ________________ అను వార్శకి మర్ణ దృవీకర్ణ
పత్రమును జార్జ చేయవలసినదిగా కోరుచున్ననను .

ఇట్లా

సంతకం

పేరు :-_________________

ఫోన్ నం :-________________

ఇందుకు సాక్షులు .

సంతకం పేరు

1. .
2. .
3. .