దృవీకరణ పత్రము

______________ గ్రామ పంచాయతీ.

తేదీ :____/____/________

SPSR నెల్ల
ూ రు జిల్ల
ూ , గూడూరు మండలం, ______________ పంచాయతీ కార్యదర్శి వ్ర
ా సి
ఇచ్చిన దృవీకర్ణ పత్రము.

_____________________ S/o,W/o,D/o అను ________________ వ్రరు

____________________ గ్రామ కరపురస్థులు. వీరికి __________________ గ్రామములో

స్వంత్ నివరస్ గృహము కలదథ. వీరు _______________ కులమునకు చందిన వరరు . వీరికి

____________ వినియోగ నిమిత్త ం కరంట్ స్రవవస్థ ఇచ్థుటకు ఎల ంటి అబ్యoత్రం లేదథ. ఇది నేనథ

పంచాయతీ కరరయదరిిగ్ర గురితంచి వరరసి ఇవ్వడమైనధి.

ఇట్ల
ూ