గ్రామ/వార్డు సచివాలయము

ఆంధ్రధ్రదేశ్ ధ్రభుత్వ ము

కుల గ్రువీకరణ పగ్రరము కొరకు దరఖాస్తు

(Caste Application)

అభ్య ర్థ ి పేరు(In English) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ పుట్టన

ి తేదీ: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ఆధార్ సంఖ్య : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ లంగము : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (ఆడ/మగ),

అభ్య ర్థ ి త్ల/ి త్ంధ్ి/భ్ర్ త పేరు (In English) : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

డోర్ నంబర్: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ వీధి పేరు: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ వార్ ్ నంబరు : _ _ _ _ _ _ _

వారు్ / ధ్ామము పేరు: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ మండలము : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

జిల్లి : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _PIN : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mobile No: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

తెలుపు/గుల్లబీ రేషన్ కారు్ (నంబరు) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _మత్ము:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

కులము :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ఉరకులము: _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

గత్ములో కుల ధ్ువీకర్ణ రధ్త్ము పందు ఉన్నా రా: అవును లేదు

కుల ధ్ువీకర్ణ రధ్త్ము కోరుటకు కార్ణము: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

పైన పేర్కొ నా వివర్ములు అన్నా యు యదార్ ిములు అన్నయు మర్థయు ఈ వివర్ములు

అసత్య ములు అన్న న్నరూరణ జర్థగిన యడల ధ్రభుత్వ ము వారు తీసుకోను చర్య లకు బాదుయ డను. త్మరు
త్గు విచార్ణ జర్థపి కుల ధ్ువీకర్ణ రధ్త్మును మంజూరు చేయవలసినదిా కోరు ధ్ార్థ ధంచుచున్నా ను.

అభ్య ర్థ ి సంత్కము సంర్క్షకున్న సంత్కము

1. ఆధార్ జెరాక్స్ కాపీ.

2. రేషన్ కారు్ జెరాక్స్ కాపీ.
3. రదవ త్ర్గతి సర్థ ిఫికెట్ లేదా TC కాపీ. VRO/WRS Signature
4. గత్ములో పందిన కుల ధ్ువీకర్ణ రధ్త్ము.
5. అభ్య ర్థ ి కుటంభ్ సభుయ లు/బంువులు గత్ములో పందిన
కుల ధ్ువీకర్ణ రధ్త్ము కాపీ.