వ ై.యస్.ఆర్.

పెన్షన్ కానుక పథకం మంజూరు కొరక దరఖాస్తు ఫారం

గ్రీవన్్ సంఖ్య :
వాలంటీరు పేరు: తేది :
అయ్యయ / అమ్మా !
ప్రభుత్వం వారు ప్రవేశపెట్టిన్ వ ై.యస్.ఆర్. పెన్షన్ కానుక పథకంలో భాగంగా నా దరఖాస్తును పరిశీలంచి నాకు
వ ై.యస్.ఆర్. పెన్షన్ కానుకను మంజూరు చేయవలసిన్దిగా కోరుకుంటునాాను.
దరఖాస్తుదారు యొకక వివరములు
పెన్షను రకము :
SADARAM ID for Disabled Pension :
దరఖాస్తుదారుని పేరు :
త్ండ్రి / భరు పేరు / సంరక్షకుడు :
లంగము :
ఆధార్ కారుు నంబరు :
పుట్టిన్ తేది : వయస్త్
ఆదాయ ధ్రువీకరన్ పత్రము సంఖ్య :
కుల ధ్రువీకరన్ పత్రము సంఖ్య :
కులము & ఉప కులము :
చిరునామ్మ : D.No. ,
మొబ ైల్ నంబరు :
బియయం కారుు నంబరు :

ఆరు దశల ధ్రువీకరన్

కుటుంబ సభుయల మొత్ుం ఆదాయం (నలకు) :
కుటుంబ సభుయలు కలగియున్ా భూమి మొత్ుం (ఎకరాలలో) : మెట్ి మ్మగాణి
గత్ ఆరు నలలుగా మీ ఇంట్ట విద్యయత్ వినియోగం సరాసరి మొత్ుము (యూనిట్ల లో) :
పట్ి ణ ప్రంత్ములో కుటుంబ సభుయలు కలగియున్ా మొత్ుం సిి రాసిు వివరములు :
దరఖాస్తుదారుడు/కుటుంబ సభుయలు నాలుగు చక్రాల వాహన్ము కలగియునాారా : వివరములు
కుటుంబంలో ప్రభుత్వ/ప్రైవేటు ఉద్యయగస్తుల వివరములు :
కుటుంబ సభుయలు ఎవర ైనా ఆదాయ పనుా చెలల స్తునాారా : అవును/ లేద్య
దరఖాస్తుదారుడు / కుటుంబ సభుయలు ఇత్ర పంఛనుల పంద్యతునాారా
: అవును/ లేద్య
(మిలట్రీ/స్వవత్ంత్రయ సమరయోధులు/ఈ.ప.ఎఫ్.
 కుటుంబ సభుయల ధ్రువీకరన్
1. G.O.Ms.No.145, Revenue (Ser.II) Dept., dated: 25.04.2015.
2. G.O.Ms.No.237,Revenue (Ser.II) Dept., dated: 30.06.2015.
3. G.O.Ms.No.177, Revenue (Ser.II) Dept., dated: 29.04.2016.
వ. అరీీదారునితో వివాహ పుట్టిన్ వృతిు నలకు
కుటుంబ సభుయని పేరు ఆధార్ కారుు నం.
నం. బంధుత్వము సిి తి తేదీ ఆదాయము
1

వాలంటీర్ గ్రామ/వారుు రవన్యయ అధికారి పంచాయతీ సెక్రట్రీ

స్వవయ ప్రకట్న్
పె ై తెలపన్ విషయములు అనిా వాసువములు మరియు నేనే సవయముగా వ్రాసి/పరిశీలంచి ధ్రువీకరిస్తునాాను. నేను
మరియు నా కుటుంబం, ప్రభుత్వం వారు తెలపన్ పెన్షన్ మంజూరు నిబంధన్ల ప్రకారం అనిా విధాలుగా అరత్
కలగియునాాము. ఇంద్యలో ఏమెై నా పరపాటుల లేదా త్పుులు ఉన్ా ఎడల నేనే పూరిు బాధయత్ వహిస్వును. భవిషయతుులో పె ై
విషయములలో ఎటువంట్ట అవాసువములు కనుగొనిన్చో అంద్యలకు ప్రభుత్వం వారు ఎటువంట్ట చరయలు తీస్తకున్ా నేను పూరిు
బాధయత్ వహిస్వును.

జత్ చేయవలసిన్ పత్రములు:

ఆధార్ కారుు, ఆధార్ అపేు ట్ హిసి రీ, ఆదాయ ధ్రువీకరన్ పత్రము, బియయం కారుు మరియు
ఇత్ర సంబంధిత్ ధ్రువీకరన్ పత్రములు.
ఇటుల
వాలంటీరు సంత్కము: త్మ విధేయుడు/విధేయురాలు
ఫోన్ నం.
WEA/WWDS రిమ్మర్క్: