స్వీయ నిర్ధారణ పత్రము

పేరు : _______________

తండ్రి /భరత పేరు: : _______________

కులము : _______________

చిరునామా : _______________

గ్రామా/వార్డ్ సచివాలయము పేరు : _______________

సెల్ నెo : _______________

ఆదార్డ నెo : _______________

నేను పైన పందపరచిన సమాచారము నిజము మరియు వాసతవమనియు ద్రువీకరించుచునాాను. భవిష్యతులో ఎప్పుడైనా
సదరు సమాచారము అవసతవమైనదని, జత చెయయబడిన ధ్రువ పత్రములు సరైనవి కావని నిరూపంచిన యెడల నాకు అందిన
ప్రయోజనం రద్దు చేస్తత ప్రభుతీమూ తీసుకొను చరయలకు ఎలంటి అభయంతరం లేద్ద అని ఈ పత్రం దాీర్ధ ద్రువీకరిసుతనాాను.

లబ్దుదారుల సంతకము/ వేలి ముద్ర

పైన సమరిుంచిన వివరముల ప్రకారము, గ్రామములో విచారించిన మీదట ఈ సభుయర్ధలు

-----------------------------------------------కులము చెందినదని ద్రువీకరిసుతనాాను.

విదయ,సంక్షేమ అధికారి సంతకము