ఆంధ్రధ్రదేశ్ ధ్రభుత్వ ం

ధ్ామీణ పేదరిక నిర్మూ లన సంసథ (SERP)-D.R.D.A వెలుగు, కృష్ణ జిల్లా.

వై.స్.అర్. ఒంటరి మహిళ పంఛను కొరకు దరఖాస్తు మరియు అధికారులు రృవీకరణ పాధ్త్ము.

శ్రీ మతి...................................................................... తండ్రి/భశ్ర్ త పేరు.....................................................

పోనే నం...............................................

నేను ....................................................డ్రాతపంచాయతీపేరు ..............................................విజయవాడ

రూ్ల్ , కృష్ ణ జిల్లా, ఆండ్రరడ్రపదేశ్ కు చందిన వారుము, నా వయస్సు ..................... … సంవతు ్ములు
నా ఆధార్ నేం................................................... నా రేష్న్ కార్ ్ నేం....................................................నేను
వివాహము చేస్సకుని, నా భ్ త నుంి విిపోయి స్సమారు.......................సంవతు ్ములు ఒంటరిా
జీవించుచునన ము నేను వివాహము చేస్సకోకుండా జీవిస్సతనన ను తదుపరి వివాహము చేస్సకునన
యెడల నా పంఛాన్ ్దుు చేయవచుు ను.

నా మా కుటంబ సభ్యు లు నుంి ఏటవంటి ఆద్ణ తరియు సహాయము లేకుండా జీవనం

సాగిస్సతనన నుకావున నాకు ధ్రభుత్వ ం జి. ఓ.యం యస్.నం-70, డ్రపకా్ము నాకు డ్రపి నల పంఛను
ఇపప ంచవలసందిా తండలపరిష్త్ అభివృదిి అధికారి/తహీల్లుర్/మునిసపల్ కమీష్నర్ వారిని
కోరుతునాన ను.

సాక్షులు (డ్రాత సా
శ్ర య యి/వార్ ్)

2. అరి ిదారుని సంతకము

దృవీకరణ

పై ద్ఖాస్సత ను పరిీలంచిన మీదట ీ

శ్ర తి...................................................
మ అను వారికి ఒంటరి తహిళ పంఛను
సపారుస్స చేయటమైనది.

పంచాయతీ కా్ు దరిి /

డ్రాత రెవిన్యు అధికారి

తహీల్లుర్