శ్రీయుత తహశిల్దా ర్ హిందూపురం మండలం వారికి సమర్పి ౦చడమైనది

తమ ఆదేశముల మేరకు హిందూపురం మండలం .....................................వార్డు /గ్రామము నివాసి అయిన శ్రీ

/శ్రీమతి...........................................................................................S/O,W/

o..............................................................................అను వారు మీసేవ/గ్రామ/వార్డు సచివాలయం అప్లికేషన్

నెo......................................................మేరకు తన భర్త/ భార్య /తండ్రి అయిన...........................................................అను

వారు..............................................తేదిన మరణించినందున వారి యొక్క కుటుంబ సభ్యు ల సర్టిఫికేట్ బ్యా ౦కు నిమిత్త౦ అవసర౦ వున్న

౦దున విచారణ చేసి ఈ క్రింది మేరకు నివేదికలు సమర్పి ౦చడం అయినది.

అర్జిదారుడు............................................................S/o,W/

o……………………………….................అనువారు........................................... గ్రామ/వార్డు నివాసి ...............................................

కులమునకు చెందినవారు ................................ వలన జీవనము చేయుచున్నా రు. వీరికి ....................................................... నెంబర్ గల

రేషన్/రైస్ కార్డు కలదు. వీరి సంవత్స ర ఆదాయం ₹...................................… గాను ఉండును .

అర్జిదరుడు యొక్క

తండ్రి/భర్త/భార్య......................................................................................................................................గా పని చేయుచుండును

...................................................................... తేదిన మరణించినందున అర్జిదరుకు బ్యా ౦కు నిమిత్తం కుటుంబ సభ్యు ల సర్టిఫికేట్ అవసరం

వుందని తెలిపినారు. చనిపోయిన ....................................……......................…వారి యొక్క కుటుంబ సభ్యు లు ఈ క్రింది మేరకు కలరు.

మొత్తం కుటుంబ సభ్యు లు

వ.సం కుటుంబ సభ్యు ల పేర్లు బంధుత్వ ౦ వయస్సు రిమార్కు లు

పై మేరకు చనిపోయిన ............................................................. వారి యొక్క కుటుంబ సభ్యు లు కలరు. ఈ కుటుంబ సభ్యు ల

దృవీకరణ పత్రము ఎటువంటి కోర్టు వాజ్య ములకు పనికిరాదు. ఈ సర్టిఫికేట్ లీగల్ హెర్ సర్టిఫికేట్ కాదు, కుటుంబ సభ్యు ల సర్టిఫికేట్ మాత్రమే. ఈ

సర్టిఫికేట్ అర్జీదారు ఇచ్చి న అఫిడవిట్ మేరకే సిఫార్సు చేయడమైనది.

పై మేరకు అర్జీదారు కోరిన విధ౦గా బ్యా ౦కు నిమితం కొరకు మాత్రమే కుటుంబ దృవీకరణ పత్రము మంజూరుకు సిఫార్సు

చేయడమైనది.
మండల రెవిన్యూ ఇన్స్పె క్టరు
హిందూపురం
Statement of Sri/Smt/Kum…………………………………………………………….resident of

…………………………………………… of Hindupur Mandal. As given before the Mandal Revenue Inspector.

*******

నేను.........................................................................గ్రామ నివాసిని. నా వయస్సు ..................సంవత్స

రములు......................... కులమునకు చెందినవాడను..............................................వలన జీవనము చేయుచున్నా ను. నా యొక్క భర్త /

భార్య / తండ్రి అయిన........…………….….….…...................అనువారు.............…….........తేదిన మరణించినారు. ఇతను

.................................................గా పనిచేయుచుండెను. ఇతనుకు ప్రభుత్వ ౦ నుండి రావలసిన బకాయిలు/బ్యా ౦కు నందు ఇతని పై వున్న

డిపాజిట్లు / బ్యా ౦కులో తాకట్టు గా వున్న ఆభరణములు / ఫిక్స్ డ్ డిపాజిట్లు వున్న ౦దున మాకు కుటుంబ సభ్యు ల సర్టిఫికేట్ అవసరమైయున్న

ది. ఈ క్రింది మేరకు మేము కుటుంబ సభ్యు లుగా కలిగియున్నా ము. ఆ మేరకే అఫిడవిట్ ను జతపరిచివున్నా ను.

మొత్తం కుటుంబ సభ్యు లు

వ.సం కుటుంబ సభ్యు ల పేర్లు బంధుత్వ ౦ వయస్సు రిమార్కు లు

పై తెలిపిన వారు మాత్రమే మరణించిన ..............................................................వ్య క్తికి కుటుంబ సభ్యు లుగా ఉన్నా మని

తెలియజేస్తు న్నా ము. పై తెలిపిన మేరకు రెవిన్యూ ఇన్స్పె క్టరు వారు నమోదు చేసియున్నా రు.

పై తెలిపిన వివరములు అవాస్తవములు అని తెలిసినచో నాపై చట్టపరంగా చర్య తీసుకోవచ్చు అని తెలుపుకొనుచున్నా ను.

చదివి వినిపించుకున్నా ను/ చదువుకున్నా ను/ సరిగా ఉన్న వి.

>

గ్రామా రెవిన్యూ అధికారి మండల రెవిన్యూ ఇన్స్పె క్టరు

.................................. గ్రామం హిందూపురం

Statement of Responsible persons / Village Revenue Officer of Hindupur Village & Mandal, have given

before The Mandal Revenue Inspector.

*******

మేము.............................................................................................................................… గ్రామ నివాసులము. మా గ్రామ

నివాసి అయిన ...................................................................... అను వారు కుటుంబ సభ్యు ల సర్టిఫికేట్ కొరకు ఇచ్చి వున్న అర్జి పై

విచారించటానికి మండల రెవిన్యూ ఇన్స్పె క్టరు వారికి ఉన్న విషయం తెలిపియున్నా ము. అర్జిదారుడు....................సంవత్స -రముల నుండి మా

గ్రామం నందు నివాసం వున్నా డు. ఇతను/ఈమె బాగా తెలియును. వీరి కుటుంబంలో తండ్రి / భార్య / భర్త అయిన

.................................................................................................అనువారు........................................ తేదిన మా గ్రామం నందు

మరణించినారు. ఇతను ............................................................ గా పని చేయుచుండెను. ఇతని కుటుంబ సభ్యు లు క్రింద మేరకు కలిగిఉన్నా

రు.

మొత్తం కుటుంబ సభ్యులు

వ . సం కుటుంబ సభ్యుల పేర్లు బంధుత్వం వయస్సు రిమార్కు లు

పై తెలిపిన వారు మరణించిన .................................................................. వ్య క్తికి కుటుంబ సభ్యు లుగా దృవీకరించున్నా -

ము. ఆ మేరకు రెవిన్యూ ఇన్స్పె క్టరు వారు నమోదు చేసివున్నా రు.

చదివి వినిపించుకున్నా ము/ చదువుకున్నా ము/ సరిగాఉన్న వి.

 సాక్ష్యు: లు :

1. 2. 3.

4. 5.

గ్రామా రెవిన్యూ అధికారి మండల రెవిన్యూ ఇన్స్పె క్టరు

.................................. గ్రామం హిందూపురం

CHECKSLIP FOR FAMILY MEMBER CERTIFICATE

Procedure:
1. Application form *
2.
3. Ration Card copy / EPIC
4. Copy / Aadhar Card Copy
5.
6. Death Certificate *

Mandatory *

Sl.No. Name of the Applicant

Father / Husband Name

Applicant Details
I
Address

Conduct of enquiry at door level

Is the applicant Govt. Employee / Benefic

-iary under social security scheme like

AAPATH BANDHU / CMRF etc.,

 Statement recorded from applicant /
family members

Mediator’s statement
II VRO

Recommendation of the VRO

Signature of the VRO

Verification of report of VRO

Verification of records produced by the

applicant

Recommendation of the MRI

III MRI

Signature of the MRI

Preparation of Certificate

Signature of the Tahsildar

IV Tahsildar

Dispatched on