రాబడి ధృవ పత్రము కొరకు దరఖాస్తు

....................................................................నేను...................................................అను వారికి
తండ్ర/తల్లిఅయివున్నాన.నేను.............................................................మండలములోని.......................
........................వార్డు / గ్రా మమములో........................................................నంబరు గల ఇంటిలో
నివశించుచున్నాను. నాకు ............................................... నంబరు గల గులాబీ / తెలుపు రేషన్ కార్డు
కలదు. నా ఆదాయము సంవత్సరమునకు అన్నీ విధములా కలసి రూ......................................../-
లు(అక్షరాలా ...............................................................................) రూపాయలనియూ, నాకు పై
ధ్రు వపత్రము ..........................................నిమిత్త ము కావలయును. కావున, ఇప్పించగోరుతున్నాను.
దరఖాస్తు దరుని వివరములు :

లి0 గము : పుట్టిన తేది : లొకాలిటి / ల్యా0 డ్ మార్క్:

జిల్లా : పిన్ కోడ్ :

ఆదాయము వచ్చు విధానము (వృత్తి లేదా వ్యాపారము స్పష్టముగా వ్రా యవలయును )

1. భూముల నుండి మరియు భావనముల నుండి రూ.
2..................................................వ్యాపారము రీత్యా రూ.
3. భార్యాభర్త లకు కలిపి జీతము రీత్యా రూ.
4. ............................................. రోజు కూలీ రీత్యా రూ.
5. మరియు ఇతర మార్గ ముల ద్వారా రూ.
( ఆయా మార్గ ముల వివరము తెలియపర్చుము.)
మొత్త ము : రూ.
పై విషయములు యదార్థములు అని తెలియపర్చుకొనుచున్నాను.ఈ విషయములు యదార్ధములు
కానిచో ప్రభుత్వము వారు ఇండియన్ పీనల్ కోడ్ క్రింద గైకొను చర్యలకు భాద్యుడును.

అభ్యర్ధి సంతకము తండ్రి / తల్లి / సంరక్షకుని సంతకము