ఒంటరి మహిళ ధృవీకరణ ఩త్రం కొరకు ధరఖాస్తు

(ఆంధ్రప్ద
ర ేశ్ ర఺ష్ ర ప్రభుత్ీం వ఺రి ఆదేశం జి.ఓ.ఎం.ఎస్. నం. 70, తేదీ: 08.06.2018 మేరకు)

టు
త్హశీల్దారు వ఺రిక,ి
_____________ మండల్ము.

అయదా/అమదా,

శీీమతి/కుమదరి _____________________ భరత /త్ండ్రర ఩ేరు ___________________ _______________

గ్఺ీమము/వ఺రుు ________________ గ్఺ీమ ప్ంచాయతీ/ డ్రవిజన్ ___________________ మండల్ము/ముతుృప఺లిటీ,
అనంత్ప్ురము జిల్దా నందఽ గత్ _____ సంవత్ృర఺ల్ుగ్఺ తువ఺సము ఉంటునాానఽ. నా వయసఽృ . .2019
నాటికి ____ సంవత్ృరముల్ు. నాఆధార్ క఺రుు నం. _________________ మరియు రేషన్ క఺రుు
నం. ____________________________ . నేనఽ వివ఺హము చేసఽకొతు నా భరత నఽండ్ర విడ్రపో య సఽమదరు ____
సంవత్ృర఺ల్ ైనవి. అప్పటి నఽండ్ర ఒంటరిగ్఺ జీవించఽచఽనాానఽ/నేనఽ వివ఺హము చేసఽకోకుండ్ా ఒంటరిగ్఺ జీవించఽచఽనాానఽ.
నాకు మద కుటుంబ సభుాల్ నఽండ్ర ఎటువంటి ఆదరణ సహాయము ల్ేకుండ్ా జీవనం స఺గ్ించఽచఽనాానఽ. క఺వున నాకు
ప్రభుత్ీం జి.ఓ.ఎం.ఎస్. నం. 70 , తేదీ: 08.06.2018 ప్రక఺రము ఒంటరి మహిళల్కు ఇచేే స఺మదజిక భదరతా ఩఻ంఛనఽ ( YSR
Pension Kanuka) కిీంద నల్కు రూ 2 ,250/-ల్ు ప ందఽటకు “ఒంటరి మహిళ ధ్ివీకరణ ప్త్రము” మంజూరు చేయవల్స఻నదిగ్఺
త్హశీల్దారు వ఺రితు కోరుకుంటునాానఽ.

స఺క్షుల్ు (గ్఺ీమస఺ాయ/వ఺రుు ప్రజా ప్రతితుధ్ఽల్ు)

1.
2.
3.
త్మ విధేయుర఺ల్ు
 ఒంటరి స఼త ీ ఩఻ంఛనఽ ధ్రఖదసఽత ఩ై విచారణ తువేదిక

అనంత్ప్ురము జిల్దా _________________ మండల్ం/ముతుృప఺లిటీ _____________ గ్఺ీమ

ప్ంచాయతీ/వ఺రుు _______________ గ్఺ీమము/వ఺రుు వ఺రు తేదీ - - 201 9 నాటికి శీీమతి

_________________ భరత _________________ ఒంటరి మహిళ ఩఻ంఛనఽ కొరకు ధ్రఖదసఽత చేసఽకొనాారు.

ఈమె త్నకు వివ఺హము అయనదతు / త్ననఽ భరత _______ సంవత్ృరముల్ కిత్

ీ ం వదిలి వళ్ళినాడతు తెలి఩఻నది.

ఈవిషయమెై ______________ తేదీన గ్఺ీమ ప్ంచాయతీ క఺రాదరిు /బల్ కల్ క్ర్ / గ్఺ీమ రెవనాా అధిక఺రి

విచారణ చేయగ్఺ శీీమతి ______________ భరత ___________________ వ఺రు తెలిపన విషయము వ఺సత వమతు

తెలియజేయడమెైనది. ప్రసత ఽత్ం ఈమె ఈ కింీ ద తెలి఩఻న కుటుంబ సభుాల్తో కలిస఻ భరత ల్ేకుండ్ా , ఒంటరిగ్఺

తువస఻సత ఽనాారతు విచారణల్ో తెలిస఻నది.

వ.నం కుటుంబ సభుాల్ ఆధార్ క఺రుు అరజీదారుతో వయసఽృ రిమదరుుల్ు

఩ేరు నం బంధ్ఽత్ీము
1
2
3
4

గ్఺ీమ రెవనాా అధిక఺రి , గ్఺ీమ ప్ంచాయతీ సకెీటరి/బల్ కల్ క్ర్ గ్఺ీమ సరపంచఽ/కౌతుృల్ర్/క఺రపపరేటర్

త్హసీల్ా ారు గారి ధృవీకరణ

఩ై అధిక఺రుల్ు మరియు గ్఺ీమ సరపంచఽ గ్఺రు శీీమతి ________________ w/o _______________

గ్఺రు భరత అండదండల్ు ల్ేతు ఒంటరి మహిళ అతు ధ్ికరించడమెైనది. ఈ ధ్ికరణ ప్త్రము కేవల్ం వై.ఎస్.ఆర్ ఩఻ంఛనఽ
క఺నఽక (ఒంటరి మహిళ) ఩నూ నఽ మంజూరుకు మదత్రమే వరితంచఽనఽ.

త్హసీల్ా ారు
కారాాల్య఩ు సీల్ు ___________ ______మండల్ము
 వై.ఎస్.ఆర్ పంఛనత కానతక

ఒoటరి మహిళ ఩఻ంఛనఽ ధ్రఖదసఽత ఫ఺రము

Designed as per guidlines issued G.O.Ms.No.70, Dt: 08.06.2018 of Panchayat Raj & Rural Development
(RD.1)Dept.G.O.AP & G.O.Ms.No.135, PR & RD(RD-1)Dept: dt: 17.09.2014

ఫో టో

(1) ఒంటరి మహిళ ఩ేరు ____________________

(2) భరత /త్ండ్ర/

ర సంరక్షకుల్ు ____________________

(3) చిరునామద ____________________

____________________

(4) వయసఽృ ____________________

(5) కుల్ము ____________________

(6) ఫో నఽ నంబరు ____________________

(7) ఆధార్ నంబరు ____________________

(8) రేషనఽ క఺రుు నం ____________________

(9) వివ఺హిత్ /అవివ఺హిత్ (అవునఽ / క఺దఽ) _____________

(10) వివ఺హిత్ అయనచప భరత వదలి ఎతుా సంవత్ృరముల్ు అయనది _______

ధ్ివీకరణ ప్త్రము

______________________________________ అనఽ నేనఽ వివ఺హిత్నఽ / అవివ఺హిత్నఽ . ననఽా భరత

వదలి వేస఻ ____ సంవత్ృరముల్ు అయనది. ఇది వ఺సత వం. ఩ైన తెలి఩఻న వివరముల్ు అవ఺సత వం అతు తెలిస఻నచప
అందఽకు నేనే భాధ్ాత్ వహించగల్నఽ. మరియు ఇంత్ వరకు ప్రభుత్ీం నఽండ్ర ప ందిన ఩఻ంఛనఽ మొత్త ంనఽ తిరిగ్ి
చెలిాంచెదనఽ. నేనఽ ఩఻ంఛనఽ ప ందిన త్రువ఺త్ వివ఺హం చేసఽకొనాచప ల్ేదా ఆదాయం గల్ ఉదయ ాగం ప ందినచప
ఈ఩఻ంఛనఽ రదఽా చేసఽకొందఽనఽ. త్హస఼ల్ా దరు గ్఺రి ధ్ివీకరణ ప్త్రమునఽ జత్ప్రచడమెైనది.

సధ ల్ం: ఒంటరి మహిళ సంత్కం / వేలిముదర

తేదీ: - - 2019 __________________ గ్఺ీమ ప్ంచాయతీ,

______________________ మండల్ం.