ఒంటరి మ ళ

ి కు ఆరిక సహాయము కొరకు దరఖాసతు

శ్రీయుత యం ి డి ఓ తహ ీల్ారు మున్సిపల్ కమీషనర్ గారిి

, మండల్ం మున్సి ామ౎టీ, నల్ల గ ండ ల్ాల
అభ్యరిి ఫో టో
కీమ సంఖయ :- ,

అయాయ,

ేనత బీద కుట ంబమునకు చం ిన ఒంటరి మ ిళనత ఒంటరి మ ిళకు ఆరికసహాయము పధకము కొరకు అరుురామ౎ ైనందతన ఆరికసహాయము
మంజూరికొరకు దరఖాసతు చేసతకొనతచత నానత

1. పూరిు ేరు ఇంటి ేరుతో సహా :

2. తండిి భరు ేరు :
3. పుటిి న తే ి :
4. వయసతి :
5. ఇంటి ేరు :
6. ఆ ాసము :
7. గాీమం ేరు మున్సి ామ౎టీ ార్్ ంబరు :
8. వృత్తు :
9. సంవతిర ఆ నయం :
10. ఆ నర్ సంఖయ :
11. ఆహార భదిత కార్్ ం :
12. ఓటర్ గురిుంపు కారు్ ం :
13. బ్యంకు అక ంట ం :
14. బ్యంకు బ్ించ్ ేరు :
15. మొబైల్ ంబర్ :
16. మ౒ ా ితురాల్ు అమ౒ ా ితురాల్ు :
17. మ౒ ా ిత అయితే భరు నతండి మ౒డనకుల్ు ం ిన
మ౒డిగా ఉనా సంవతిరాల్ు :
18. అమ౒ ా ిత అయితే కారణముల్ు :
19. ఇతర ఆసరా ించనతల ందతచత నారా : అవునత ల్ేదత
జత పరచవల్ ినమ౒:

1. అభయరి ో టోల్ు 2
2. జనన దృమ౓కరణ పతిము ల్ే న ాఠ ాల్ బ ిమ౏ సరిి ికెట్ ల్ే న ఓటర్ గురిుంపు కారు్ ఆ నర్ కారు్ రాక్సి పిత్త
3. ఆహార భదిత కారు్ ల్ే న తహశిల్ార్ గారిచే జారీచే ిన ఆ నయ దృమ౓కరణ పతిము రాక్సి పిత్త
4. బ్యంకు ఖాతన ాస్ బుక్స రాక్సి పిత్త

దృమ౓కరణ

ై అంశముల్ు అన్సాయు య నరము అన్స ేనత దతిమ౓కరించతచత నానత భమ౒షయతు

ు ల్ో జరుగు ఏ మ౒చనరణల్ో ైన ై అంశముల్ు
తపుు అన్స ఋజ ైనచో సంబం ింత పిభుతవ అ ికారుల్ు తీసతకొనత చరయల్కు ేనత బ్దతయరాల్నతకాగల్నత

దరఖాసతు నరున్స సంతకం ేమ౎ముది

_________________________________________________________________________________________________________________

కీమ సంఖయ : రశ్రదత తే ి: -05-2017

శ్రీమత్త కుమారి తండిి భరు

గాీమము మండల్ము గారి నతండి ఒంటరి మ ిళ ఆరిక సహాయము కొరకు దరఖాసతు ముటిి న ి

దరఖాస్తు స్వీకరిించిన వారి స్ింతకము.,

హో దా:_____________________