....................................................................నేను...................................................అను వారికి తండ్ర/తల్లి
అయివుననాను.నేను.............................................................మండ్లములోని............................................... వార్డు/ గ్ాామమములో........................................................నంబర్డ గల ఇంటిలో నివశంచుచుననాను. ననకు ............................................... నంబర్డ గల గులాబీ / తెలుపు రేషన్ కార్డు కలదు. నన ఆదనయము సంవతసర్మునకు అన్నా విధములా కలసి ర్ూ......................................../-లు(అక్షరాలా ...............................................................................) ర్ూపాయలనియూ, ననకు పై ధురవపతరము ..........................................నిమితత ము కావలయును. కావున, ఇపిపంచగ్ోర్డతుననాను. దరఖాస్తుదరుని వివరములు :