రాబడి ధృవ పత్రము కొరకు దరఖాస్తు

....................................................................నేను...................................................అను వారికి
తండ్ర/తల్లి అయివుననాన.నేను.............................................................మండ్లములోని.......................
........................వార్డు/ గ్ాామమములో........................................................నంబర్డ గల ఇంటిలో
నివశంచుచుననాను. ననకు ............................................... నంబర్డ గల గులాబీ / తెలుపు రేషన్ కార్డు
కలదు. నన ఆదనయము సంవతసర్మునకు అన్నా విధములా కలసి ర్ూ......................................../-
లు(అక్షరాలా ...............................................................................) ర్ూపాయలనియూ, ననకు పై
ధురవపతరము ..........................................నిమితత ము కావలయును. కావున, ఇపిపంచగ్ోర్డతుననాను.
దరఖాస్తుదరుని వివరములు :

ల్ల0గము : పుటిిన తేది : లొకాల్లటి / లాా0డ్ మార్క్:

జిలాి: పిన్ కోడ్ :

ఆదాయము వచ్తు విధానము (వృత్తు లేదా వ్ాాపారము స్పష్టముగా వ్ారయవలయునత )

1. భూముల నుండి మరియు భావనముల నుండి ర్ూ.
2..................................................వాాపార్ము రీతనా ర్ూ.
3. భారాాభర్త లకు కల్లపి జీతము రీతనా ర్ూ.
4. ............................................. రోజు కూలీ రీతనా ర్ూ.
5. మరియు ఇతర్ మార్గ ముల దనారా ర్ూ.
( ఆయా మార్గ ముల వివర్ము తెల్లయపర్డుము.)
మొత్ు ము : రూ.
పై విషయములు యదనర్థములు అని తెల్లయపర్డుకొనుచుననాను.ఈ విషయములు యదనర్ధములు
కానిచో పరభుతాము వార్డ ఇండియన్ పీనల్ కోడ్ కిాంద గ్ైకొను చర్ాలకు భాదుాడ్ును.

అభారిధ సంతకము తండిర / తల్లి / సంర్క్షకుని సంతకము