�లం�ణ �� ��తవ్ం

అభయహసత్ం ��త

�� �లన
28.12.2023 - 06.01.2024

�� �లన దర��త్
(మ�ల� / �� భ�� / గృహ �య్� / ఇం�రమమ్ ఇం�ల్ / ��త పథక�ల �ర�)

��ంబ �వ��
దర��త్�� �వ��: దర��త్ సంఖయ్:

1. దర��త్�� (ఇం� యజ��) ��: _____________________

2. సతరీ ���� ఇత�� దర��త్���

��

3. ఎ�స్ ఎ�ట్ �� ���� ఇత��

4. ��ట్న ��:

5. ఆ�� నంబ�:

6. �ష� ��డ్ నంబ�: _______________________

7. ��� నంబ�:

8. వృ�త్: ________________________
9. ��ంబ స�య్ల �వ��:
�మ దర��త్����
సంఖయ్ �� �ంగం ��ట్న �� ఆ�� నంబ�
సంబంధం

�గ� పథం.. సకలజన �తం.. మన �� ��తవ్ం! 1

10. ����:
ఇం� �ం. & �� : _______________________________________________
�మం / ��స్���: _________________ ��డ్ నం.:____________________
మండలం: ________________________ ��ల్:_______________________

అభయహసత్ం �య్రం� పథ�� ల�ద్ �ంద��� �వ��

(���స్న పథ�ల ల�ధ్ �ర� �యం�)

మ�ల� పథకం:
1. �� �ల �.2500 ఆ�థ్క స�యం
2. �.500 ల� �య్� ��ండ�
2.1. �య్� క�కష్� �ం: ______________
2.2. సరఫ� ��త్నన్ కం�� ��: _________
2.3. సంవతస్��� �����త్నన్ �య్� ��ండరల్ సంఖయ్: ______________

�� భ�� పథకం:
1. ��ల� �� ఏ� ఎక��� �. 15000
1.1. �� �� ��
1.2. ప�ట్�� �� �సత్కం నంబ�ల్ ________________________________

___________________________________________________
1.3. �� ��త్నన్ �� �వ�� _______________________ (స�వ్ నం., ��త్రణ్ం)
2. వయ్వ�య ��ల� ఏ� �. 12000
2.1. ఉ�� �� ��డ్ �ంబ� ____________________________

ఇం�రమమ్ ఇం�ల్ పథకం:

1. ఇ�ల్ �� అ�హ్�న ��ం���
1.1. ఇం� ��మ్��� ఆ�థ్క �యం

2. అమర��� మ�� ఉదయ్మ��ల� 250 చ. గ�ల ఇం� సథ్లం

2.1. అమర��ల ��ంబం
అమర��ల �� _________________ అమ��న సంవతస్రం _____________
FIR నంబ� ________________ �� స�ట్��� నంబ� _______________
2.2. �లం�ణ ఉదయ్మ�� ��గ్�న్�? అ�� ��
అ�న�, సంబం�త FIR నంబ� మ�� సంవతస్రం: _____________________
ఒక �ళ, ��� ��ళ్న� �� �వ��:
a. �� �� _______________ సథ్లం ____________________
b. �కష్ సంబం�త �వ�� _______________________ (�కాష్ �లం)

�గ� పథం.. సకలజన �తం..

2
మన �� ��తవ్ం! 2
 గృహ �య్� పథకం:
1. ��ం��� �� �ల 200 ��టల్ ఉ�త ��య్�త్
1.1. � �లస� గృహ ��య్�త్ ���గం:
0-100 ���ల్ 100-200 ���ల్ 200 ��టల్ �న
1.2. గృహ ���గ ��య్� �ట� క�కష్� సంఖయ్ ______________________

��త పథకం:
��త పథకం �ంద �ల� �.4000 మ�� ��య్ం�ల �ంఛ� �.6000 �ం�ం��
ఈ �ం� �వర�ల� �లపం�.
( ��త్తం �ంఛ� �ం��నన్�� దర��త్ �యనవసరం �� )

1. ��య్ం�� సదరం స�ట్��� నంబ�: ______________________

2. ఇత�� :
వృ�ధ్పయ్ �తం�

�త ��మ్�� ��త ��మ్��

డ���� ���� ఎ��స్ �య్���త్�

�� ��మ్�ల �వన భృ� ���� ����

ఒంట� మ�ళ �వన భృ� �� ���� �వన భృ�

�గ� పథం.. సకలజన �తం.. మన �� ��తవ్ం 3

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

�లం�ణ �� ��తవ్ం �� �లన

28.12.2023 �ం� 06.01.2024 వర�

��త

�గ� పథం.. సకలజన �తం.. మన �� ��తవ్ం!

 జతపరచవల�న ���:
I. ఆ�� ��డ్ ���స్ ��
II. �లల్ �ష� ��డ్ ���స్ ��

�న సమ�ప్ం�న �వ�� అ�న్ �సత్వమ� ధృ�క��త్�న్�

సంతకం / �� ��:
��: ________________
��: ________________

�గ� పథం.. సకలజన �తం.. మన �� ��తవ్ం! 4

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

�� �లన దర��త్ ర��

�� / ��డ్ ��: దర��త్ సంఖయ్:

� / �మ� ____________________ తం� / భరత్ ��: _________________ �� �ం�

మ�ల� పథకం: �� భ�� పథకం: ఇం�రమమ్ ఇం�ల్ పథకం:
గృహ �య్� పథకం: ��త పథకం: �ర� సమ�ప్ం�న దర��త్� �వ్క�ంచడ�న�.

�మం / ��స్���: అ��� సంతకం:

��డ్ నం.: _____________ ��: _____________
మండలం: _____________ ��: _____________
��ల్: ________________ ��:
��: _________________

�గ� పథం.. సకలజన �తం.. మన �� ��తవ్ం!