ఆ య ధు కరణ పతం రకు దర సు

*దర సు రకం : 1.వ గత ఆ యం రకు 2.త దండుల ఆ యం రకు

*దర సు రు రు: __________________________________

*దర సు రు ఆ నంబ :_________________________

*తం /భర/సంర కు రు:__________________________________

* రుషుడు/ :_____________

* న :__________________

దర సు రు రు

*ఇం నంబ :_____________ : ________________ మండలం : ______________

* మం :________________________

* నంబ :___________________________ నంబ :__________________________

*దర సు రుటకు
రణం :___________________________________________________________________

*కుటుంబ ఆ య వ లు

* లం : _______________ కూ పనుల : ___________ ఉ గం :_______

*ఇతరముల :__________________

* తం ఆ యం:______________________

జతపరవల న :

1. అభ ఆ దర సు రు సంతకం

2.

VRO Signature & Seal