వై. యస్.

ఆర్ పెన్షన్ కానుక దరఖాస్తు ఫారం

గ్రామ వార్డు సచివాలయం –ఆంధ్రప్రదేశ్
పెన్షన్ రకం : ................................................................................................... ఆధార్ నం : ......................................................................................
దరఖాస్తుదార్డని పేర్డ : ......................................................................................... తండ్రి/ భరు పేర్డ : .....................................................................
పుట్టిన్ తేది : ............../.............../....................... కులం : .......................................... ఉప కులం : ............................................................................
చిర్డనామా: డోర్ నం.: ................................. గ్రామం: ................................................................. మొబైలు నం : ...................................................
కుల ధృవీకరణ పత్రం నం. : CGC.......................................................... ఆదాయ ధృవీకరణ పత్రం నం. : IC......................................................
రైస్ కార్డు నంబర్ : ............................................................................. నలకు కుటంబ ఆదాయం : ......................................................................
భూమి: మాగాణి 3 ఎకరాలు / మెట్ి 10 ఎకరాలు / రండూ కలిపి 10 మాగాణి ........ ఎకరాలు
1 ఉన్ాది లేదు
ఎకరాల కనాా ఎకుువగా ఉన్ాదా? మెట్ి ......... ఎకరాలు

2 కుటంబంలో వారవరికైనా 4 చక్రాల వాహన్ం ఉన్ాదా? ఉన్ాది లేదు

3 పట్ిణ ప్రంతాలలోని నివాస భవన్ ప్రంతం (> 1000 చ. అ.)? అవును కాదు

4 విదుుత్ వినియోగం 6 నలల సరాసరి (> 300 యూనిటు)? ................. యూనిటు అవును కాదు

5 కుటంబ సభ్యులలో ఎవరైనా ప్రభ్యతవ ఉద్యుగులు ఉనాారా? ఉనాార్డ లేర్డ

6 కుటంబ సభ్యులు ఆదాయపనుా చెలిుస్తునాారా? అవును లేదు

7 కుటంబ సభ్యులో ఎవరూ ఇతర పెన్షనుు పందుతునాారా? అవును లేదు

జత పరచవలసిన్వి :
1. ఆధార్ 2. ఆధార్ అపేుట్ హిసిరీ 3. ఆదాయ ధృవీకరణ పత్రం
4. రైస్ కార్డు 5. కుల ధృవీకరణ పత్రం 6. స్ుం ప్రూఫ్*
* స్ుం ప్రూఫ్: సదరం సరిిఫికేట్/మరణ ధృవీకరణ పత్రం/ఇతరములు
పింఛను కొరకు దరఖాస్తున్కు జత చేయబడిన్ ఋజు పత్రములు మరియు అందలి విషయములనిాయూ కూడా యదారదములు
మరియు వాసువములు. వాట్టలో ఏవైనా తపపని తేలిన్చో చట్ిపరమైన్ శిక్షకు బాధ్యుడన్గుదున్ని తెలియజేస్తకొనుచునాాను.
తమ విధేయుడు / విధేయురాలు
వాలంటీర్ సంతకం :

సిసిమ్ వాలిడేషన్ ఆధారంగా, క్షేత్ర స్థాయి పరిశీలన్ దావరా దరఖాస్తుదార్డడు పెన్షన్ కి అర్డుడిగా భావిస్తు తదుపరి చరులకై MPDO
గారికి దరఖాస్తును పంపడమైన్ది.
గ్రీవెన్్ నంబర్ : .......................................................
ఆన్ లైన్ చేసిన్ తేదీ : ............/............./20.............
సంక్షేమ & విదాు సహాయకుని సంతకం