వృధ్యా ప్ా /వితంతు/వికాలంగుల/చేనేత మరియు ఇతర పెన్షన్

కొరకు దరఖాస్తు ఫారం

గ్రామ పంచాయతి పేరు : ____________మండలము :చిలిపిచేడ్,మెదక్ జిల్లా దరఖాస్తుదారు
ఇంటి యజమాని పేరు (దరఖాస్తుదారుని తంగ్రి పేరు ) : ని ఫోటో

కులము :
ఇంటి నంబర్ :

వీధి పేరు :
దరఖాస్తుదారుని పూరి ు పేరు :
పుట్టిన్ తేది ( వయస్తు ) :

వయస్తు గ్రువికరణ పగ్రతము : ఓటర్ కారుు/ బర్ ు సర్ట ిఫికెట్/స్కూ ల్ బోనోఫైడు

లింగము : స్త్రు / పురుషుడు /ఇతరులు
యజమానితో గల సంబంధము:

ఆధార్ నంబర్ :
ఫోన్ నంబర్ :
భూమి వివరములు : తర్ట ______ఎకరాలు/గంటలు , ఖుష్కూ ______ఎకరాలు /గంటలు .

కుటంబ వార్ట ిక ఆదాయము :

ఎవైన వాహానాలు ఉనాా యా? ఉంటె వాటి వివరాలు :
ఎవైన వాా పారాలు ఉనాా యా ? ఉంటె వాటి వివరములు :

కుటంబం లో ఎవరైనా ఉద్యా గం చేస్తనాా రా?చేస్తు వాటి వివరాలు:

కావాలిు న పెనన్
ి రకము :
బ్ా ంక్ IFSC నంబర్ :
బ్ా ంక్ అకంట్ నంబర్ :
బ్ా ంక్ పేరు :
గ్రబ్ంచ్ పేరు :

పైన తెలిపిన వివరములు అనిా యు వాసువము అని తెలుపుతునాా ను.ఇటిి విషయములో ఎవైన
అవసువాము అని తెలిసినచో దాని యొకూ పూర్ట ు బ్దా త నాదే అని గ్రువికర్టస్తునాా ను.

లబ్దిదారుని సంతకము .
జత జిరాక్సు ప్ప్తులు :
1.ఆదార్ కారుు
2.బ్ా ంక్ అకంట్
3.గ్రువికరణ పగ్రతము ( మరణ గ్రువికరణ/ఇతర గ్రువికరణ గ్రపములు)
4. ఓటర్ కారుు
5.భూమి పాస్ బుకుూ .

మండల పర్టషత్ అభివృద్ధి అధికార్ట,

మండల గ్రపజా పర్టషత్ చిలిపిచేడ్.