గృహలక్ష్మి పథకం క్ంర ద ఇలలు మంజూరు కోసం దరఖాసతు

Application for sanction of house under Gruhalakshmi Scheme

I వ్యక్ుగత వివ్రాలల
Personal Details
1 ఆధార్ కార్్ నంబర్
Aadhaar No.
2 ఆధార్ కార్్ పరకారం పేరు
Name as per Aadhaar
3 ఆహార భధ్రత కార్్ నంబర్
Food Security Card (FSC) No.
4 ఓటరు గుర్ుంపు కార్్ నంబర్/ పో లంగ్ స్ేేషన్ నంబర్/ గ్ారమం/
మునిస్ిపాలటీ
Voter ID No./Polling Station
No./Village/Municipality
5
జండర్ (స్్ు ీ / పురుషుడు / టరరన్్ జండర్) Gender
(Female/ Male / Transgender)

6 వ్యసత్ / Age
7
తండ్మర / భరు పేరు
Name of Father / Husband
8 తండ్మర లేదా భరు ఆధార్ కార్్ నంబర్
Aadhaar No. of Father/ Husband
9 దరఖాసతుదారు కాకలండ్ా మిగతా కలట ంబ సభుయల సంఖయ
No. of family members other than
applicant
10 కేటగ్్ర్ (ఎస్.స్ి / ఎస్.టి / బి.స్ి / మైనార్టీ / ఇతరులల )
Category
(SC / ST / BC/ Minority/ OC)
11 మొబైల్ నంబర్ / Mobile No.

12 పరసు తతం నివ్స్ిసు తన్నఇలలు (సవంతo / క్రాయి)

Residential Status (Own/ Rented)
13 సవంతం అయితే, ఇంటి పైకపుు రకం (ఆర్.స్ి.స్ి రూఫ్/
పంకలలల/ ఏ.స్ి ష్ట్స్/ గుడ్మస్)
If Own, type of roof (RCC Roof/ Tiles/
A.C. Sheets/ Hut)
II చిరునామా / Address
1 ఇలలు / ఫ్ాుట్స / డ్ో ర్ నం.
House / Flat / Door No.
2 వీధి నంబర్ / వీధి పేరు
Street No. / Street Name
3 కాలనీ / పారంతం
Colony / Location
4 గ్ారమపంచాయతీ Grampanchayath

5 ముని్పాలటీ మర్యు వారు్ నం.

Municipality with Ward No.
6 మండలం Mandal

7 అస్ంబ్లు నియోజకవ్రగ ం / Constituency

8 జిలాు / District
9 పిన్ కోడ్ నంబర్ /Pin code
III ఇంటి సథ లం వివ్రాలల
వివ్రాలల / Details
House Site Details
1 ఇంటి నిరాిణం కోసం పరతిపాదిత సథ ల యాజమాన్య వివ్రాలల
(సవంత సథ లం (ర్జిసే ర్్ స్ేల్ డ్ీడ్) / D-ఫారం పటరే / పూరవవకలల
ఆస్ిు )
Nature of ownership of the proposed site
for construction of house (Own Site
(Regd. Sale Deed)/ D-Form Patta /
Ancestral Property)
2 పాుట్స వైశాలయం ( చదరపు గజాలలో)
Plot area (Extent in Sq. yds)

దరఖాసతుదారు సంతకం
Signature of the Applicant

V. పర్శీలన్ అధికార్ / టీము వార్ ధ్ృవీకరణ వివ్రాలల

(రవాణా, రోడుు మర్యు భవ్నాల శాఖ జి.ఓ. నంబరు 25, తేది 21.06.2023 అరహత పరమాణాల పరకారం)
Remarks of verification officer / team
(As per GO Ms. No.25, dated 21.06.2023 of T,R&B Dept. guidelines)

అరుహలల / Eligible అవ్ున్త / కాదత Yes / No

అన్రుహలల / Ineligible
అన్రహతకల కారణాలల
Reasons for in-eligibility

పర్శీలన్ అధికార్ / టీము సంతకం

తేది / Date : Signature of the Verification Authority

సథ లం / Place: పేరు / Name:

హో దా / Designation: