��ల్త్ �ార�్డ నందు సభ�య్ల ను ��ల��ంచుటక� ��రక� ధరఖ�సుత్

��ల్త్ �ార�్డ ��ంబర�

1. ధరఖాస్తు దారుని పేరు

2. తండ్రి / భరు పేరు

3. ఇంటి నంబరు
4. వీధి / వా రుు నంబరు
5. గ్ాా మము / పటట ణము

6. మండలము జిలాా
క్ార్డు లో తొలగ oచవలసి న స్భ్యుల వివర్మయలు
వ.స్ుం. స్భ్యుల పేర్ు డ యజమానితోబుంధత పుటటి న తేది ఆధార్ క్ార్డు నుంబర్డ
త్వo

ఈ దరఖాస్తులో ప ందతపరిచిన వివరములు అనిియు యధారధ ములని ధృవీకరించతచతనాినత. ఏమైన

అస్తయములని ధృవీకరించబడ్రన పిభుతవము వారు తీస్తకొనత అనిి చరయలకుబదతుడనై ఉందతనని
తెలియపరుచతచతనాినత.

జత్పర్చవలసి నవి
1. అపలా కేష నత అభయరిధ స్ంతకము
2. స్ భుయల ఆధార్ కారుు జిరాకుులు సెల్ నంబరు:
3. మ ర ణ ధృ వీ క ర ణ ప తిం
4. రే ష న్ కా రుు జి రా క్సు కా పీ