వ స సంఖ :

రం – XXVII
( లం ణ భవన మ ణ – 33-A(2))
భవన ణ ష ట దర

ష ంబ : ష
( లయ ంపబ )

అ ంచవ .
ష ంబ :
( జతపరచవ )

1) : ................................................................................................................. ం . .....................................

2) క లం : య . ./య . ./ . ./ / ఇత

3) వయ / న : .............................................................................................................................................................................
( కరణ ప జతపరచవ )
4) తం / భర :....................................................................................................................................................................................

5) ఆ ల వ :( , వయ మ బం త ం)

మ సంఖ బం త ం వయ
1
2
3
4
5
6
7
6) వర ( ర / భర ప గ ంచబ . ర / భర ప ం ఇత ల ంచవ .)

: .....................................................................................................................................................................................

భర / ర / తం : ......................................................................................................................................................................................

వయ : .......................................... వృ ...................................................................................................................................

7) శత :.........................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

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8) త : ..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
9) తం ప న : ................................................................................................................................................................
సంస మ
10) ప స వం ( ,వ ం ) : ..................................................................................................................................................................

ంట , ఎల య వ )

11) ం ఎ ం ంబ :................................................................................. ం ......................................................

ం ........................................................................ ఊ .......................................................

12) త కవ : ఎ) జన మ జన : అ /
ఉన ఇ పథ ) ఇం మ జన / ఆ ఆ జన : అ /
( ల జతపరచవ ) )ఆ గ :అ /
13) వలస ణక ఏ మం :

పటణం / షం ం వ వ

భవన ణ గత ( ) ల ప . న న వ జమ /
ద న డల చటపర న చర ల డ .

సల :

జతప న :

1) ం 2) ష ౩) ఓట ం .

4) ఇతర ం / (ఏ ఒక )

భవన ణ సంతక

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కరణ ప
భవన ణ ల చటం , 1996 2(ఇ) రం య న ఏమన న న / మ /
............................................................................................................................................... భవన ణక మ ల
ష అ

సల : ష అ సంతక

: మ ఆ

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వ స సంఖ : KMM /
ర
........................................................................................................ తం / భర ..................................................................................

మం .................................................................. మండలం ...................................................................... ..........................................................