నూ ార త ాఇ న సలమ
పటక 4 ( ) స ంత సలమ
ప ర ా క / నగర ాలక సంస/య . .ఎ. మండలం _______________________
అంద ఇళ – ప నమం ఆ ా జన (పటణ) పధకమ ంద గృహమ మం ర రక దరఖ సు పతమ
కమ హౌ ిం ఫ ఆ (HFA) ార కమమ ంద గృహమ రక
ప లన వరమ ల
సంఖ ావల న
ి వరమ ల
1 అ ర ాల ర :
2 భర ర (అ ా తఅ న తం ర) :
3 అ ర తంత వ /అ ధ :
4 వృ :
Vulnerability (Freed bonded labors, Destitute / living olms,
5 HIV Patients, Basawis, Para Military Forces, Killed in action, :
Effected by flood, earth quake, similar natural calamities)
6 అ ర / బౖ ంబర :
7 ర మ , ఇంట ంబర , ార ంబర :
8 ర , పటణమ /య . .ఎ. ామమ ర :
9 ల ం మ (గ /సూ వ ా) :
10 మ ాడల ఉన మ ాడ ర :
ప ర ా క/నగర ాలక ప ల ఎ సంవత ాల నుం
11 :
ాసమ ఉంట ర
పసుతమ వ ించుచున ఇంట వరమ ల :
ఎ) ఇంట ి (బ డ గ ఇల /వ గత గ /స ిగ /క
దశల ఉన వ గత ఇల / క దశల ఉన ఉమ ఇల /
12 :
వ గత ప ా ఇల / ఉమ ప ా ఇల / వ గత పభ త ఇల /
ఉమ పభ త ఇల / వ గత ా క ాశ త ఇల
( క ల / ంక ల )/ఉమ ా క ాశ త ఇల ( క ల / ంక ల )
) ఇంట యజమ ర :
ి) క ంట స సు ంబర మ య ఎవ ర ఉన . :
) ఇంట పను ర దు ం. మ య ఎవ ర ఉన . :
13 ా క ఆ యమ : :
ఎ) ర .3,00,000/- ల పల ఉన :
) ర .3,00,000/- నుం ర .6,00,000/- ల పల ఉన . ఉన ంద
వరమ ల ంపగలర . 1.ఉ ో గమ కల ార (పభ త లక ౖ సంసల ), :
2.స యం వృ కల ార , 3. లస తమ కల ార , 4.ఇతర ల )
14 ష ా ంబర (15 అం ల ) :
15 క లమ (SC/ST/BC/MINORITY/OC) :
మతమ ( ందూ-01, మ ంి -02, ియ -03, ిక -04,
16 :
జౖ -05, బ ద-06, ఇతర ల -07)
17 ఏ ై అంగ క
ౖ ల మ కల :
18 క ట ంబ సభ ల వయసు మ య ఆ ా వరమ ల
వ.సంఖ క ట ంబ సభ ల ర వయసు ఆ ా ంబర
1. అ ర ాల ర
2. భర/తం ర
3. డక ర
4. క త ర ర
5. ఇతర క ట ంబ సభ ల ర
19 ఓటర ఐ. ంబర (ల ర ాల ) :
20 ేశల ఏ ాంతమ ల ౖ ఇల ఉన (ఔను/లదు) :
ఎ) ఔను అ ే ాంత వరమ ల
:
( ాంతమ /నగరమ / ాషమ )
శన సలమ ఉన /ల (క సం 400 చదరప అడ గ ల
21 :
ఉండవలను)
ఎ) ఉన లతల = డవ x డల (అడ గ లల ) :
)మ ాడల ఉన / ఇతర ాంతమ ల ఉన ?
:
ాడ/ ాంతమ ర :
అ ర వ గత ఆ ంక ేయబ న బ ంక
22
ఖ ం. మ య బ ంక వరమ ల
దంపత ల ట అ ంచం
ౖన న షయ ల అ ెల సు ,ప ే న
ి వరమ ల ాసవమ ధృ క ంచుచు ను. అ ాసవమ
ారణ అ న చటపర న చర లక బ ధు డను / బ ధు ాలను.
ే : ________________ అ ర సంతకమ
సూచనల :
1) ల ర ాల మ య ా భర ార క ి ఉన ట ాఅ అ ంచవలను.
2) ఆ య ధృ కరణ పతమ / ఆ య ీ య ధృ కరణ పతమ .
3) ష ార , ఓటర ఐ. . ార , ఆ ార , క ల ధృ కరణ పతం, వ గత బ ంక ఖ దట , ఇంటపట ల
ంత ఇంట సల క ంట , ష స ి , అంగ ౖకల మ ఉన సంబం త స ి దలగ న ా
అట ా ా ీల అ జతపరచవలను.
ఆ స
ీ ు ఉప ారం :
నగర ా క/ మ ి ా ట/ ా ష ర /య . .ఎ.మండలం :
అ ి ష సూచన ం.
అ ి షను ే :
ల : గ ంట ర
మండలమ /మ ి ా ట :
వర స హ ర సంతకమ బౖ
సంఖ ంబ
1. ార / ామ ాలంట
2. ల మ య వ
ె ల ం ట :
/ ల మ య ఎడ ష ట :
3. ార / ామ స ాలయ ట
(Administrative Secretary):
ఆ వరమ ల ెల ప టక ఆ ద పతమ
.................................. ల ....................................... మండలమ / మ ి ా ట .........................................
ామ పం / ార నక ెం న / మ ..............................................................................................
తం /భర ....................................................... ార ఆ వరమ ల ల
ె పత ా ిఇ నఆ ద పతమ .
ఆంధప ే ాష గృహ ా ణ సంస ా మం ర య
ే (లక) య
ే బ న ాశ త గృహ ల రల వరమ ల
ఆంధప ే ాష గృహ ా ణ సంస ౖ నందు న దు ేయ ప యల గమ ా ల రల ఆ ంబ ,
క ట ంబ ల
ె ష ార ంబ , వ గత బ ంక అ ం ంబ త తర వరమ ల ావలయ న య ర.
అందుక సంబం ం ఎట వంట ద లమ లక ం ను మ క ట ంబ సభ ల ఆ వరమ లను క ట ంబ ద ా
ంద ె య పరచుచు ను.
వ. ం. క ట ంబ సభ ర ఆ ం. / ఆ న దు (EID) ం.
1
2
3
4
5
క ట ంబ ల
ె ష ార ంబ : ...................................................
క ట ంబ సభ ల సంతకమ ల క ట ంబ ద సంతకమ
1. ( / మ ..............................................)
2.
3.
4.
5.
ం అ ార ల సమ మ ల ఆ వరమ ల క ంచడ న .
అ ి ం ఇంజ (హౌ ిం ) ా సంతకమ .
( / మ ...........................................................)
ార / ామమ .........................................................
........................................... మ ి ా ట/ మండలమ
సూచన : క ట ంబ సభ ల ఆ ార నకల , ల
ె ష ార నకల , వ గత బ ంక అ ం ంబ
ా ీల స య
ే అ ా స
ె ు నవలను.
