Àrea de Cultura

Gerència de Serveis de Cultura

CONVOCATÒRIA PREMI FREDERIC RODA DE TEATRE 2020

Codi convocatòria: 202020205120011853

DECLARACIÓ RESPONSABLE

Nom i Cognoms DNI

Domicili (carrer o plaça) Número Pis Porta

Població Codi postal Telèfon particular Telèfon mòbil

Correu electrònic Pseudònim

Títol de l’obra Extensió de l’obra

(número de caràcters)

DECLARA sota la seva responsabilitat :

 que l’obra que es presenta és original, inèdita i no estrenada en el moment de

presentar la sol·licitud.

 que l’obra que es presenta no ha guanyat cap premi/concurs amb anterioritat,

ni es troba en procés d’edició o amb els drets d’edició compromesos, en el
moment de presentar la sol·licitud.

 que l’obra que es presenta no ha estat lliurada en edicions anteriors.

 Que el sota-signant reuneix tots els requisits per obtenir la condició de

beneficiari d’acord amb l’article 13 de la Llei 38/2003, de 17 de desembre,
General de Subvencions.

I, perquè així consti, signo aquest escrit a el/l’ de de 2020.

Signatura del sol·licitant