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N/A * Services not provided by Pennsylvania Psychiatric Institute
NC ** Service Not Negotiated
PFS *** Public Fee Schedule ‐ Pricing not negotiated by Pennsylvania Psychiatric and available at 
Insurance Carrier's website
Standard  CAPITAL BLUE  DAUPHIN  HIGHMARK  THREE RIVERS  UNITED BEHAVIORAL  VETERANS 
Provider Service Description CPT_HCPCS Charge Cash‐Pay Min Negotiated Max Negotiated AETNA CROSS CCBH COUNTY GATEWAY GEISINGER HIGHMARK MEDICARE MAGELLAN MEDICARE MEDICAID MHNET NPPN PERFORMCARE PPHN QUEST NETWORK TRICARE HEALTH UNITY UPMC ADMINISTRATION
Facility Intensive Outpatient Therapy 90853  $            285.00   $       242.25   $ 27.59   $ 228.00   PFS ***   PFS ***   $    72.00   NC   $           27.59   $          275.00   $           258.00   $ 258.00   PFS ***   $            27.59   $           28.00   $   275.00   $  185.00   $ 54.32   NC **   $  120.00   $ 228.00   $       27.59   $ 185.00   NC **   $  120.00   $ 27.59 
LCSW Psychotherapy Evaluation 90791  $            183.00   $       155.55   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LSW Psychotherapy Evaluation 90791  $            183.00   $       155.55   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LPC Psychotherapy Evaluation 90791  $            183.00   $       155.55   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MCC Psychotherapy Evaluation 90791  $            183.00   $       155.55   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
BS Psychotherapy Evaluation 90791  $            183.00   $       155.55   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MA Psychotherapy Evaluation 90791  $            183.00   $       155.55   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MS Psychotherapy Evaluation 90791  $            183.00   $       155.55   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
M.Ed Psychotherapy Evaluation 90791  $            183.00   $       155.55   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Psychiatric Evaluation 90792  $            455.00   $       386.75   N/A   $ 364.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 364.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
CRNP Psychiatric Evaluation 90792  $            455.00   $       386.75   N/A   $ 364.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 364.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LCSW Psychotherapy, 30 min 90832  $              92.00   $         78.20   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LSW Psychotherapy, 30 min 90832  $              92.00   $         78.20   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LPC Psychotherapy, 30 min 90832  $              92.00   $         78.20   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MCC Psychotherapy, 30 min 90832  $              92.00   $         78.20   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
BS Psychotherapy, 30 min 90832  $              92.00   $         78.20   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MA Psychotherapy, 30 min 90832  $              92.00   $         78.20   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MS Psychotherapy, 30 min 90832  $              92.00   $         78.20   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
M.Ed Psychotherapy, 30 min 90832  $              92.00   $         78.20   $ 73.60   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 73.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Psychotherapy, 30 min 90833  $            218.00   $       185.30   N/A   $ 174.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 174.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
CRNP Psychotherapy, 30 min 90833  $            218.00   $       185.30   N/A   $ 174.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 174.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LCSW Psychotherapy, 45 min 90834  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LSW Psychotherapy, 45 min 90834  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LPC Psychotherapy, 45 min 90834  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MCC Psychotherapy, 45 min 90834  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
BS Psychotherapy, 45 min 90834  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MA Psychotherapy, 45 min 90834  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MS Psychotherapy, 45 min 90834  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
M.Ed Psychotherapy, 45 min 90834  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Psychotherapy, 45 min 90836  $            435.00   $       369.75   N/A   $ 348.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 348.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
CRNP Psychotherapy, 45 min 90836  $            435.00   $       369.75   N/A   $ 348.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 348.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LCSW Psychotherapy, 60 min 90837  $            275.00   $       233.75   $ 220.00   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LSW Psychotherapy, 60 min 90837  $            275.00   $       233.75   $ 220.00   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LPC Psychotherapy, 60 min 90837  $            275.00   $       233.75   $ 220.00   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MCC Psychotherapy, 60 min 90837  $            275.00   $       233.75   $ 220.00   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
BS Psychotherapy, 60 min 90837  $            275.00   $       233.75   $ 220.00   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MA Psychotherapy, 60 min 90837  $            275.00   $       233.75   $ 220.00   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MS Psychotherapy, 60 min 90837  $            275.00   $       233.75   $ 220.00   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
M.Ed Psychotherapy, 60 min 90837  $            275.00   $       233.75   $ 220.00   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 220.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Psychotherapy, 60 min 90838  $            435.00   $       369.75   N/A   $ 348.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 348.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
CRNP Psychotherapy, 60 min 90838  $            435.00   $       369.75   N/A   $ 348.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 348.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Crisis Therapy Initial visit, 74 min 90839  $            376.00   $       319.60   N/A   $ 300.80   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 300.80   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Crisis Therapy Initial visit, 16‐45 min 90843  $              82.00   $         69.70   N/A   $ 65.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 65.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
CRNP Psychotherapy, 60 min 90838  $            435.00   $       369.75   N/A   $ 348.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 348.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LCSW Family psychotherapy, not including patient, 50 min 90846  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LSW Family psychotherapy, not including patient, 50 min 90846  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LPC Family psychotherapy, not including patient, 50 min 90846  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MCC Family psychotherapy, not including patient, 50 min 90846  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
BS Family psychotherapy, not including patient, 50 min 90846  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MA Family psychotherapy, not including patient, 50 min 90846  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MS Family psychotherapy, not including patient, 50 min 90846  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
M.Ed Family psychotherapy, not including patient, 50 min 90846  $            183.00   $       155.55   $ 146.40   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 146.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Family psychotherapy, including physician and patient, 50 min 90847  $            432.00   $       367.20   N/A   $ 345.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 345.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
CRNP Family psychotherapy, including physician and patient, 50 min 90847  $            249.00   $       211.65   N/A   $ 345.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LCSW Family psychotherapy, including patient, 50 min 90847  $            249.00   $       211.65   N/A   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LSW Family psychotherapy, including patient, 50 min 90847  $            249.00   $       211.65   N/A   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LPC Family psychotherapy, including patient, 50 min 90847  $            249.00   $       211.65   N/A   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MCC Family psychotherapy, including patient, 50 min 90847  $            249.00   $       211.65   N/A   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
BS Family psychotherapy, including patient, 50 min 90847  $            249.00   $       211.65   N/A   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MA Family psychotherapy, including patient, 50 min 90847  $            249.00   $       211.65   N/A   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MS Family psychotherapy, including patient, 50 min 90847  $            249.00   $       211.65   N/A   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
M.Ed Family psychotherapy, including patient, 50 min 90847  $            249.00   $       211.65   N/A   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 199.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LCSW Group psychotherapy 1.5 hours 90853  $            140.00   $       119.00   N/A   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LSW Group psychotherapy 1.5 hours 90853  $            140.00   $       119.00   N/A   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LPC Group psychotherapy 1.5 hours 90853  $            140.00   $       119.00   N/A   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MCC Group psychotherapy 1.5 hours 90853  $            140.00   $       119.00   N/A   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
BS Group psychotherapy 1.5 hours 90853  $            140.00   $       119.00   N/A   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MA Group psychotherapy 1.5 hours 90853  $            140.00   $       119.00   N/A   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MS Group psychotherapy 1.5 hours 90853  $            140.00   $       119.00   N/A   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
M.Ed Group psychotherapy 1.5 hours 90853  $            140.00   $       119.00   N/A   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 112.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
RN/LPN Clozapine Support Group Therapy 90853  $              77.00   $         65.45   N/A   $ 61.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 61.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LCSW Intensive Oupatient Group Psychotherapy 1 hr 90853  $              95.00   $         80.75   N/A   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LSW Intensive Oupatient Group Psychotherapy 1 hr 90853  $              95.00   $         80.75   N/A   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LPC Intensive Oupatient Group Psychotherapy 1 hr 90853  $              95.00   $         80.75   N/A   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MCC Intensive Oupatient Group Psychotherapy 1 hr 90853  $              95.00   $         80.75   N/A   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
BS Intensive Oupatient Group Psychotherapy 1 hr 90853  $              95.00   $         80.75   N/A   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MA Intensive Oupatient Group Psychotherapy 1 hr 90853  $              95.00   $         80.75   N/A   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MS Intensive Oupatient Group Psychotherapy 1 hr 90853  $              95.00   $         80.75   N/A   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
M.Ed Intensive Oupatient Group Psychotherapy 1 hr 90853  $              95.00   $         80.75   N/A   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 76.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO New patient office or other outpateint visit, typically 10 min 99201  $            164.00   $       139.40   PFS ***   $ 131.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 131.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
CRNP New patient office or other outpateint visit, typically 10 min 99201  $            164.00   $       139.40   PFS ***   $ 131.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 131.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO New patient office or other outpateint visit, typically 20 min 99202  $            195.00   $       165.75   PFS ***   $ 156.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 156.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
CRNP New patient office or other outpateint visit, typically 20 min 99202  $            195.00   $       165.75   PFS ***   $ 156.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 156.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO New patient office or other outpateint visit, typically 30 min 99203  $            227.00   $       192.95   PFS ***   $ 181.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 181.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
DO New patient office or other outpateint visit, typically 30 min 99203  $            227.00   $       192.95   PFS ***   $ 181.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 181.60   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO New patient office or other outpateint visit, typically 45 min 99204  $            258.00   $       219.30   PFS ***   $ 206.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 206.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
DO New patient office or other outpateint visit, typically 45 min 99204  $            258.00   $       219.30   PFS ***   $ 206.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 206.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO New patient office or other outpateint visit, typically 60 min 99205  $            300.00   $       255.00   PFS ***   $ 240.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 240.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
DO New patient office or other outpateint visit, typically 60 min 99205  $            300.00   $       255.00   PFS ***   $ 240.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 240.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Est. patient office or other outpateint visit, typically 10 min 99211  $            153.00   $       130.05   PFS ***   $ 122.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 122.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
CRNP Est. patient office or other outpateint visit, typically 10 min 99211  $            153.00   $       130.05   PFS ***   $ 122.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 122.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Est. patient office or other outpateint visit, typically 20 min 99212  $            174.00   $       147.90   PFS ***   $ 139.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 139.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
CRNP Est. patient office or other outpateint visit, typically 20 min 99212  $            174.00   $       147.90   PFS ***   $ 139.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 139.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Est. patient office or other outpateint visit, typically 30 min 99213  $            195.00   $       165.75   PFS ***   $ 156.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 156.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
DO Est. patient office or other outpateint visit, typically 30 min 99213  $            195.00   $       165.75   PFS ***   $ 156.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 156.00   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Est. patient office or other outpateint visit, typically 45 min 99214  $            216.00   $       183.60   PFS ***   $ 172.80   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 172.80   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
DO Est. patient office or other outpateint visit, typically 45 mi 99214  $            216.00   $       183.60   PFS ***   $ 172.80   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 172.80   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Est. patient office or other outpateint visit, typically 60 min 99215  $            258.00   $       219.30   PFS ***   $ 206.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 206.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
DO Est. patient office or other outpateint visit, typically 60 min 99215  $            258.00   $       219.30   PFS ***   $ 206.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 206.40   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
RN/LPN Psychiatric Clinic Nursing Visit 99211  $              49.00   $         41.65   PFS ***   $ 39.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 39.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
M.Ed Psychological Testing 1 hr 96101  $            266.00   $       226.10   N/A   $ 212.80   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 212.80   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LCSW Psychological Testing Qualified Health Professional 1 hr 96102  $              79.00   $         67.15   N/A   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LSW Psychological Testing Qualified Health Professional 1 hr 96102  $              79.00   $         67.15   N/A   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
LPC Psychological Testing Qualified Health Professional 1 hr 96102  $              79.00   $         67.15   N/A   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MCC Psychological Testing Qualified Health Professional 1 hr 96102  $              79.00   $         67.15   N/A   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
BS Psychological Testing Qualified Health Professional 1 hr 96102  $              79.00   $         67.15   N/A   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MA Psychological Testing Qualified Health Professional 1 hr 96102  $              79.00   $         67.15   N/A   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MS Psychological Testing Qualified Health Professional 1 hr 96102  $              79.00   $         67.15   N/A   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
M.Ed Psychological Testing Qualified Health Professional 1 hr 96102  $              79.00   $         67.15   N/A   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   $ 63.20   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
RN/LPN Therapeutic Injection 96372  $              20.00   $         24.65   N/A   N/A   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
RN/LPN Therapeutic Injection 96372  $              20.00   $         24.65   N/A   N/A   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO PCPC Evaluation H0001  $              40.00   $         34.00   N/A   N/A   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Methadone Administration H0020  $              34.00   $         28.90   N/A   N/A   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Medicatoin Training and Support H0034  $              66.00   $         56.10   N/A   N/A   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Clinic Service T1015  $              34.00   $         28.90   N/A   N/A   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
MD/DO Methadone 5 Mg. S0109  $                2.50   $           2.13   N/A   N/A   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS ***   PFS *** 
N/A * Patient office consultation, typically 40 min 99243 N/A * N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
N/A * Patient office consultation, typically 60 min 99244 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
N/A * Initial new patient preventive medicine evaluation (18‐39 years) 99385 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
N/A * Initial new patient preventive medicine evaluation (40‐64 years) 99386 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
 Standard  CAPITAL BLUE  DAUPHIN  HIGHMARK  THREE RIVERS  UNITED BEHAVIORAL  VETERANS 
Location Type Provider Service Description CPT_HCPCS Charge Cash‐Pay Min Negotiated Max Negotiated AETNA CROSS CCBH COUNTY GATEWAY GEISINGER HIGHMARK MEDICARE MAGELLAN MEDICARE MEDICAID MHNET NPPN PERFORMCARE PPHN QUEST NETWORK TRICARE HEALTH UNITY UPMC ADMINISTRATION
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Basic metabolic panel 80048 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Blood test, comprehensive group of blood chemicals 80053 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Obstetric blook test panel 80055 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Blood test, lipids (cholesterol and triglycerides) 80061 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Kidney function panel test 80069 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Liver function blood test panel 80076 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Manual urinalysis test with examination using microscope 81000 or 81001 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Automated urinalysis test 81002 or 81003 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * PSA (prostate specific antigen) 84153‐84154 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Blood test, thyroid stimulating hormone (TSH) 84443 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Complete blood cell count, with differential while blook cells, automated 85025 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Complete blood cound, automated 85027 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Blood test, clotting time 85610 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Coagulatoin assessment blood test 85730 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * CT scan, head or brain, without contrast 70450 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * MRI scan of brain before and after contrast 70553 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * X‐Ray, lower back minimum four views 72110 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * MRI scan of lower spinal canal 72148 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * CT scan, pelvis, with contrast 72193 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * MRI scan of leg joint 73721 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * CT scan of abdomen and pelvis with contrast 74177 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Ultrasound of abdomen 76700 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Abdominal ultrasound of pregnant uterus (greater or equal to 14 weeks 0 days) single or 
Advancement in Recovery Outpatient N/A * first fetus 76805 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Ultrasound pelvis through vagina 76830 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Mammography of one breast 77065 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Mammography of both preasts 77066 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Mammography, screening bilateral 77067 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Cardiac value and other major cardiothoracic procedures with cardiac catheterization with 
Advancement in Recovery Outpatient N/A * major complications or comorbidities 216 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *

Advancement in Recovery Outpatient N/A * Spinal fusion except vervical without major comorbid conditions or complications (MCC) 460 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Major joint replacement or reattachment of lower extremity without major comorbid 
Advancement in Recovery Outpatient N/A * conditions or complications (MCC) 470 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Cerfical spingal fusion without comorbid conditions (CC) or major comorbid conditions or 
Advancement in Recovery Outpatient N/A * complications (MCC) 473 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Uterine and adnexa procedures for non‐malignancy without comorbid conditions (CC) or 
Advancement in Recovery Outpatient N/A * major comorbid conditions or complications (MCC) 743 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Removal of 1 or more breast growth, open procedure 19120 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Shaving of shoulder bone using a endoscope 19826 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Removal of one knee cartilage using an endoscope 29881 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * removal of tonsils and adenoid glands patient younger than age 12 42820 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Diagnostic examination of esophagus, stomach, and/or upper small bowel using an 
Advancement in Recovery Outpatient N/A * endoscope 43235 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Biopsy of the esophagus, stomach, and/or upper bowel using an endoscope 43239 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Diagnostic examinatoin of large bowel using an endoscope 45378 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Biopsy of large bowel using an endoscope 45380 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Removal of polyps or growths of large bowel using an endoscope 45385 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Ultrasound examination of lower large bowel using an endoscope 45391 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Removal of gallbladder using an endoscope 47562 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Repair of groin hernia pateint age 5 years or older 49505 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Biopsy of prostate gland 55700 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Surgical removal of prostate and surrounding lymph nodes using an endoscope 55866 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Routine obstetric care for vaginal delivery, including pre‐and‐post‐deliver care 59400 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Routine obstetric care for cesarean delivery, including pre‐and‐post‐deliver care 59510 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Routine obstetric care for vaginal delivery after prior cesarean deliver including pre‐and‐
Advancement in Recovery Outpatient N/A * post ‐delivery care 59610 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *

Advancement in Recovery Outpatient N/A * Injection of substance into spinal canal of lower back or sacrum using imaging guidances 62333‐62323 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Injections of anesthetic and/or steriod drug into lower or sacral spine nerve root using 
Advancement in Recovery Outpatient N/A * imaging guidance 64483 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Removal of recurring cataract in lens capsule using laser 66821 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Removal of cataract with insertion of lens 66984 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Electrocardiogram, routine with interpretation and report 93000 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Insertion of catheter into left heart for diagnosis 93452 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Sleep study 95810 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *
Advancement in Recovery Outpatient N/A * Physical therapy, therapeutic exercise 97110 N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A * N/A *