Pencegahan Dan Pengobatan Hipertensi Pada Penderita Usia Dewasa

Muljadi Budisetio

Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

ABSTRACT

High blood pressure (BP) is associated with an increased risk of developing coronary heart
disease, stroke, congestive heart failure, renal insufficiency, and peripheral vascular disease. Several
intervention are effective to prevent hypertension, liked weight control, reduced sodium chloride intake,
increased physical activity, reduced alcohol consumption, and stress management. The primary purpose
of the pharmacologic treatment of hypertension is to prevent major cardiovascular complication such as
stroke. The four most widely used antihypertensive drugs classes include diuretics, beta-blockers,
calcium channel blockers, and angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitiors. Controlled clinical trial
have demonstrated that treatment patiens with age range of 21-70 years with hydochlorothiazide,
atenolol, nitrendipine, and enalpril showed no superiority of the new dryg classes. The main
determinant of response to different drugs is the patient’s age. Younger patients respond well to ACE
inhibitiors, angiotension receptors blockers (A), and beta blockers (B). Elderly patients respond well to
calcium channel blockers (C), and diuretics (D). Target blood pressure is 14-/85 and less than 50% of
patients are likely to reach these targets on one drug (monotherapy). The best combinations is one of (A
or B) + (C or D). Despite the clear benefits of trating hyperetension, this approach alone will not prevent
all of the BP-related cardiovascular-renal disease in the community. Primary prevention of hypertension
is a natural extension of hypertension treatment (J.Kedokteran Trisakti 2001;20(2):101-07).

Key words : Hypertension, pharmacologic treatment, prevention, younger patients, elderly

patients.

ABSTRAK

Meningginya tekanan darah (TTD) berhubungan dengan meningkatnya risiko untuk terjadinya
penyakit jantung koroner, stroke, gagal jantung, insufisiensi renal, dan penyakit vaskuler perifer.
Berbagai intervensi sangat efektif untuk mencegah hipertensi, misalnya pengendalian berat badan,
mengurangi asupan sodium chloride, meningkatnya aktifitas fisik, mengurangi konsumsi alcohol, dan
manajemen stress. Tujuan utama dari pengobatan farmakologi untuk hipertensi adalah mencegah
terjadinya kompikasi kardiovaskuler seperti stroke. Empat jenis obat anti-hipertensi untuk pasien
dewasa yang paling banyak digunakan adalah diuretic, beta-bloker, kalsium antagonis, dan angiotensin-
converting enzyme (ACE) inhibitors. Penelitian klinik dengan menggunakan control, memberikan obat
hipertensi hidrokloorotiasid, atenolol, nitrendipine, dan enalapril pada pasien berusia 21-70 tahun
menunjukkan obat baru tidak lebih unggul. Determinan utama terhadap respons pengobatan adalah
usia pasien. Usia mudah responsive terhadap obat ACE inhibitoris, angiotension receptors blockers (A),
dan beta blockers (B). Pada lansia lebih responsive terhadap obat kalsium antagonis (C) dan diuretic (D).
Sasaran pengobatan hipertensi adalah TD 140/85 dan <50% pasien yang dapat mencapai sasaran
tersebut dengan satu macam obat (monoterapi). Kombinasi terbaik adalah satu dari (A atau B) + satu
dari (C dan D). pengobatan hipertensi terbukti sangat bermanfaat namun pengobatan saja tidak mampu
mencegah penyakit kardiovaskulerrenal di masyarakat. Pencegahan terhadap hipertensi yang
merupakan kepanjangan alami dari pengobatan sangat penting.

Kata kunci : Hipertensi, pengobatan farmakologik, pencegahan, pasien usia muda, pasien lansia.
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan pembunuh
tersembunyi (“silent killer”) dan perannya
terhadap gangguan jantung dan otak tidak
diragukan lagi. Survei Kesehatan Rumah Tangga
yahun 1995 menunjukkan prevalensi hipertensi
semakin meningkat dibandingkan tahun-tahun
sebelumnya. (1) Baik di Negara maju maupun
berkembang terjadi kecenderungan
meningkatnya prevalensi hipertensi. Hasil
National Health and Nutrition Examination
Survei (NHANES III) di Amerika Serikat tahun
1989-91, menunjukkan sekitar 50 juta atau satu
dari 4 organ dewasa menderita tekanan darah
tinggi (tekanan darah sistolik/TDS lebih dari 90
mmHg) berdasarkan hasi satu kalipengukuran.
(2)
Prevalensi hipertensi semakin meningkat
dengan bertabahnya usia. Ternyata kematian
dan cacad akibat penyakit jantung koroner (PJK)
dan serebrovaskuler meningkat secara tajam di
berbagai Negara berkembang dan merupakan
penyebab kematian utama. (3) Hipertensi
merupakan faktor resiko terpenting untuk
penyakit jantung, koroner, stroke, gagal
jantung, insufisiensi ginjal dan vaskuler perifer.
Faktor resiko tersebut tidak membedakan jenis
kelamin dan usia. Dibandingkan dengan
penderita normotensi, risiko absolut hipertensi
akan lebih progeresif dengan
meningkatnyausia. Banyak studi lebih
menekankan pada risiko yang berkaitan dengan
meningginya TDD. Namun akhir-akhir ini
meningginya TDS mulai banyak diteliti. (2) Resiko
terjadinya kesakitan dan kematian penyakit
kardiovaskuler semakin meningkat dengan
meningginya TDS. Berbagai penelitian
menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah
dapat menurunkan morbiditas yang sering
diukur dengan oarameter serangan stroke dan
infark miokard akut. (1,2,6,7) Di Amerika Serikat
antara tahun 1980-1991, jumlah penderita
hipertensi yang terkontro sampai dibawah
140/90 mmHg meningkat dari 10% menjadi 29%
dan ini menyebabkan penurunan yang dramatis
dari mobiditas dan mortalitas akibat hipertensi.
Sebagai contoh angka kematian akibat stroke
turun mendekati 60% dan akibat payah jantung
koroner (PJK) turun 53%. (2) Meningginya
tekanan darah merupakan factor penting bagi
terjadinya PJK dan stroke, dan jelas merupakan
tantangan bagi dokter praktek untuk
mengendaikan hipertensi baik secara individu
maupun masyarakat.
Batasan hipertensi
Hipertensi atau tekanan darah yang
meninggi bersifat arbitrary, berarti penentuan
titik potong (cut-off point) sebagai batas antara
normotensi dan hipertensi sangat tergantung
dari kondisi popilasu setempat (table 1). (3)

Table 1. Hipertensi versus Normotensi (3)

 Ukuran tekanan darah erat berkaitan dengan resiko penyakit kardiovaskuer, dan itulah
sebabnya definisi hipertensi ditetapkan secara arbitrary.
 Ternayata banyak penyakit yang berkaitan menurunkan tekanan darah dijumpai pada individu
yang dikategorikan normotensi.
 Pembuktian tentang manfaat dan resiko menurunkan tekanan darah diperoleh dari penelitian
pada penderita hipertensi.
 Masih belum jelas apakah perkiraan efek pengobatan yang diperoleh dari penelitian penderita
hipertensi dapat diekstrapolasikan pada individu dengan tekanan darah rendah.
 Perlu dilakukan penelitian untuk menilai manfaat menurunkan tekanan darah pada penderita
resiko tinggi yang tidak menderita hipertensi.
CATEGORY JNC CATEGORY WHO SYSTOLIC DIASTOLOC
(mmHg) (mmHg)
Optimal Optimal <120 <80
Normal Normal <130 <85
High-normal High-normal 130-139 85-89
Hypertension stage 1 (mild) Grade 1 Hypertension (mild) 140-159 90-99
Subgroup : Borderline 140-149 90-94
Hypertension stage 2 Grade 2 Hypertension 160-179 100-109
(moderate) (moderate)
Hypertension stage 3 Grade 3 Hypertension ≥ 180 ≥ 110
(severe) (severe)
Hypertension stage 4 ≥ 210 ≥ 120
(very severe)
Isolated Systolic ≥ 140 <90
Hypertension Subgroup: 140-149 <90
borderline
WHO(3) dan Joint National Committee VI sphygmomanometer ketelitiannya harus
(JNC VI) (4) mempunyai kriteria gradasi tekanan dibandingkan dengan merkuri
darah yang sama, hanya berbeda dalam istilah: sphygmomanometer (3,4)
stage dan grade (Tabel 2).
Kriteria normal (normotensi) digunakan Akhir-akhir ini banyak tersedia alat
bila tekanan darah <130/85 mmHg dan berlaku tensimeter komersial non-invasive
untuk orang dewasa (≥ 18 Tahun) yang tidak semiautomatic dan automatic, yang banyak
sedang memakai obat anti hipertensi (OAH) dan digunakan di rumah tangga. Namun alat
tidak menderita penyakit akut. Menurut WHO tersebut harus divalidasi untuk menilai
akhir-akhir ini banyak Negara berkembang ketelitiannya dengan tensimeter merkuri
mengalami kecendrungan seperti Negara maju, sebagai standard. Pengukuran TD yang
hal inilah yang mendukung guidelines dari WHO dilakukan sendiri di luar klinik dapat
berlaku secara global.(3) Untuk mendektesi ada memberikan informasi penting untuk menilai
tidaknya kenaikan TD perlu dilakukan penderita hipertensi dan memonitor respons
pengukuran berulang. Pengukuran TD berulang pengobatan tekanan darah Klinis harus
dilakukan dengan cara standar menggunakan menerangkan arti dari hasil pemeriksaan TD
merkuri sphygmomanometer, bila dan menyarankan perlunya pemeriksaan
menggunakan non-merkuri (aneroid) berkala (Tabel 3).(4)

Tabel 3. Rekomendasi follow-up berdasarkan intial blood pressure measurement

Untuk orang dewasa (4)
Initial Blood
Pressure (mmHg)
Systolic Diastolic Followup Recommended
<130 <85 Recheck in 2 years
130-139 85-89 Recheck in 1 years
140-159 90-99 Confirm within 2 months
160-179 100-109 Evaluate or refer to soure of care 1 month
≥ 180 ≥ 110 Evaluate of refer to source of care immediately or
Within
 I week depending on clinical situation
(2.6)
Mengukur sendiri TD
Pengukuran sendiri TD memberi
informasi yang berharga untuk penilaian pada
penderita hipertensi dan untuk mengawasi
respons pengobatan, disamping mencegah
adanya white coat hypertension (WCH). WCH
adalah meningkatnya TD secara persisten pada
pengukuran di ruang pemeriksaan klinik dan TD
normal di luar ruangan pemeriksaan klinik.
Definisi ini arbitrary dan diagnosis WCH
ditegakkan dengan memonitor TD selama 24
jam. Prevalesi WCH besarnya berkisar antara 5-
60% tergantung karaketeristik klinik dari
populasi setempat.(3,4) WCH banyak dijumpai
pada usia muda, wanita kurus pada usia subur.
Cara yang baik untuk menghindari adanya WHC
adalah melakukan Ambulatory Blood Pressure
Monitoring (ABPM, (1,2,7) namun cara ini
jarang dipakai. Data criteria yang
direkomendasikan adalah :
 Daytime, <135/85 mmHg probably
normal, ≥ 140/90 mmHg probably
abnormal
 Night-time, <120/70 mmHg probably
normal, ≥ 125/75 mmHg probably
abnormal
 24 hour <130/80 mmHg probably
normal, ≥ 135/80 mmHg probably
abnormal.
Pencegahan hipertensi
Haruslah diakui sangat sulit untuk
mendeteksi dan mengobati penderita
hipertensi secara adekuat, harga obat-obat baru
amat mahal, dan mempunyai banyak efek
samping. Untuk alas an inilah pengobatan
hipertensi memang penting tetapi tidak lengkap
tanpa dilakukan tindakan pencegahan untuk
menurunkan factor resiko penyakit
kardiovaskuler akibat hipertensi. Pencegahan
sebenarnya merupakan bagian dari pengobatan
hipertensi karena mampu memutus mata rantai
penatalaksanaan hipertensi dan komplikasinya.
Pencegahan hipertensi dilakukan
melalui dua pendekatan : i) intervensi untuk
menurunkan tekanan darah di populasi dengan
tujuan menggeser distribusi tekanan darah
kearah yang lebih rendah. Penurunan TDS
sebanyak 2 mmHg di populasi mampu
menurunkan kematian akibat stroke, PJK, dan
sebab-sebab lain masing-masing sebesar 6%,
4% dan 3%. Penurunan TDS 3 mmHg ternyata
dapat menurunkan kematian masing-masing
sebesar 8%, 5%, dan 4%.(2) ii) Strategi
penurunan tekanan darah ditujukan pada
mereka yang mempunyai kecenderungan
meningginya tekanan darah, kelompok
masyarakat ini termasuk mereka yang
mengalami tekanan darah normal dalam kisaran
yang tinggi (TDS 130-139 mmHg atau TDD 85-89
mmHg), riwayat keluarga ada yang menderita
hipertensi, obsitas, tidak aktif secara fisik, atau
banyak minuman alcohol dan garam.
Berbagi cara yang terbukti mampu
untuk mencegah terjadinya hipertensi, yaitu
pengendalian berat badan, pengurangan
asupan natrium kloride, aktifitas alcohol,
pengendalian stress, suplementasi fish oil dan
serat The 5-year primary prevention of
hypertension meneliti berbagai faktor intervensi
terdiri dari pengurangan kalori, asupan natrium
kloride dan alcohol serta penelitian
menunjukkan penurunan berat badan sebesar
5,9 pounds berkaitan dengan penurunan TDS
dan TDD sebesar 1,3 mmHg dan 1,2 mmHg. (7)
Penelitian yang mengikuti sertakan sebanyak
47.000 individu menunjukkan perbedaan
asupan sodium sebanyak 100 mmol/hari
berhubungan dengan perbedaan TDS sebesar 5
mmHg pada usia 15-19 tahun dan 10 mmHg
pada usia 60-69 tahun.(7)
 Meningginya TDS dan TDD,
meningkatnya sirkulasi kadar kateholamin,
cortisol, vasopressin, endorphins,
andaldosterone, dan penurunan ekskresi
sodium di urine merupakan respons dari
rangsangan stress yang akut. Intervensi
pengendalian stress seperti relaksasi, meditasi
dan biofeedback mampu mencegah dan
mengobati hipertensi.(8)
Pengobatan farmakologik
Keputusan untuk memberikan
pengobatan farakologik mempertimbangkan
beberapa faktor, yaitu derajat kenaikan TD,
adanya kerusakan organ target, dan adanya
penyakit kardiovaskuler(2,9,10) Tujuan pengobatan
adaah menurunkan morbiditas dan mortalitas
akibat hipertensi dengan memelihara tekanan
darah sistolik di bawah 140 mmHg, tekanan
diastolic di bawah 90 mmHg disamping
mencegah resiko penyakit kardiovaskuler
lainnya. Beberapa hal yang perlu
dipertimbangkan pada penggunaan obat anti
hipertensi, yaitu : i) saat mulai pengobatan
gunakanlah dosis yang kecil, ii) bila efek tidak
memuaskan tambahkan obat untuk kombinasi,
dan iii) pergunakan obat long acting dengan
dosis tunggal yang dapat mencakup efek selama
24 jam. Terdapat enam golongan utama obat
untuk hipertensi baik untuk pengobatan
pemulaan maupun pemeliharaan yang dapat di
lihat pada Tabel 4 di bawah ini.

Tabel 4. Petunjuk pemilihan obat untuk pengobatan hipertensi (3)

Class of drug Compelling Possible Compelling Possible
Indications indications contraindications contraindications
Diuretika Gagal jantung diabetes Gout Dislipidemia
Penderita lansia laki-laki aktif
Hipertensi sistolik seksual
Beta-bloker Agina Gagal jantung Asma dan penyakit Dislipidemia
Pasca infark kehamilan paru obstruktif kronik Atlit dan
Miokard Diabetes Blok jantung Penyakit
Takhiariatmia vakuler perifer
Angiotensin- Gagal jantung Kehamilan
Converting Disfungsi ventrikel Stenosis arteri renal
(ACE) inhibitors kiri Hiperkalemia
Pasca infark
Miokard
Diabetic nefropati
Kalsium Angina Penyakit Blok jantung Gagal jantung
Antagonis Pasien lansia vaskuler perifer kongestif
Hipertensi sistolik
Alfa bloker Hipertrofi prostat intoleransi Hipertensi
Glukosa
Dislipidemia
Angotensin II Timbul efek Gagal jantung Kehamilan
Antagonist samping bila stesonosis arteri
Gunakan obat lain, renalis bilateral
Contoh ACE inhibitor
batuk
Ternyata terdapat empat jenis obat yang paling
banyak digunakan, yaitu diuretika, beta-
blockeri, kalcium antagonis, dan ACE inhibitor.
(11)
Penelitian klinik secara random menunjukkan
tidak terdapat perbedaan efek antara keempat
obat anti hipertensi dalam menurunkan
tekanan darah, kualitas hidup, dan regresi
massa ventrikel kiri. Hasil penelitian tersebut
menunjukkan, dibandingkan dengan placebo
ternyata pada pasien lansia diuterika lebih
efektif untuk menurunkan risiko terjadinya
stroke, penyakit jantung koroner, gagal jantung
kongestif, dan kematian, dan beta-bloker
mencegah terjadinya stroke, gagal jantung
kongestif tetapi kurang efektif untuk mencegah
penyakit jantung koroner. Penelitian ini
menunjukkan bahwa diuertika, beta-bloker, dan
kalsium antagonis lebih efektif untuk mencegah
stroke dibandingkan placebo.(11,12) Menarik
perhatian adalah penelitian double-blind
randomized multicenter trial yang bertujuan
membandingkan efektifitas dan tolerability dari
hidroklorotiazide, atenolol, nitrendipine, dan
enapril pada penderita hipertensi esensial
(tekanan darah diastolic 95-120 mmHg).
Sebanyak 868 pasien hipertensi esensial dengan
usia berkisar antara 21-70 tahun, awalnya
diberikan 12,5 mg hidroklorotiazide, 25 mg
atenolol, 10 mg nitrendipine, 25 mg enapril
dengan dosis sekali sehari selama 4 minggu. Bila
setelah 4 minggu tekanan darah diastolic tidak
menurun sampai <90 mmHg, maka dosis
dinaikkan menjadi 25 mg, 50 mg, 20 dan 10 mg
dengan dosis sekali sehari. Ternyata tidak
terbukti adanya keunggulan efektifitas atau
tolerability dari obat antihipertensi yang baru
(kalsium antagonis dan ACE inhibitors). (13)
Keduanya jenis obat banyak digunakan sebagai
pengobatan first choice, ternyata keduanya
menurunkan morbiditas dan mortalitas sama
efektifnya seperti diuertika dan betabloker.
Respons penderita terhadap
pengobatan sangat tergantung pada usia
penderita, probabilitasi ini merefleksikan peran
dominan dari sistem rennin terhadap blood
pressure regulation.(13) Pada pasien usia muda
konsentrasi renin relative lebih tinggi dan
sangat responsive terdapat pengobatan untuk
menekan sistem rennin seperti ACE inhibitors,
angiotensin receptor blocker (A) dan beta bloker
(B). pada pasien ansia konsentrasi rennin reatife
rendah dan sangat responsive terhadap
pengobatan dengan kalsium antagonis (C) dan
diuretika (D). Sasaran pengobatan hipertensi
adalah TD 140/85 dan kurang dari 50% pasien
yang dapat mencapai sasaran tersebut dengan
satu obat (monoterapi).(14) Kombinasi terbaik
yang mempunyai efek komplementer terhadap
sistem rennin adalah satu obat dari (C atau D).
(13)
Bila TD berhasil stabil dalam satu tahun
atau lebih, maka pemeriksaan berkala dilakukan
selang waktu 3-6 bulan. Namun bila terjadi
resistensi hipertensi yaitu TD tidak dapat
diturunkan di bawah 140/90 walaupun sudah
diberikan pengobatan yang adekuat, tepat,
dengan kombinasi 3 macam obat termasuk
diuretik dengan dosis maksimal, maka
penderita tersebut harus dirujuk dan dilakukan
skrining untuk mendeteksi adanya kuasa
sekunder. Beberapa penyakit dapat merupakan
penyebab sekunder hipertensi misalkan
pheochromocytoma, polycystic kidney,
coarctatio aorta, sindorma Cushing,
hipokalemia (primary aldosteronism),
hyperkalsemia (hyper parathyroidism) dan
hipertensi genetic. Salah satu penyebab lain
yang dapat menimbulkan resistensi hipertensi
adalah pengobatan dengan diuretic yang tidak
adekuat. Pengobatan dapat dilakukan dengan
menggunakan alpha blocker, atau
spiroronolactone (angiotensin blocker). Jarang
penderita yang memerlukan minoxidil,
vasodilator yang paling kuat.(4,14)
Kesimpulan
Hipertensi merupakan penyebab paling
penting untuk timbulnya penyakit
kardiovaskuler-renal. Prevensi hipertensi
semakin meningkat dengan bertambahnya usia,
dan pemberian obat-obatan terbukti sangat
bermanfaat untuk mengobati hipertensi.
Namun hanya pendekatan pengobatan saja
tidak dapat mencegah terjadinya penyakit
kardiovaskuler-renal akibat hipertensi di
masyarakat. Seanjutnya sangatlah sulit untuk
menjamin bahwa semua pasien hipertensi
sudah terdektesi dan diberkan pengobatan
secara adekuat. Banyak obat-obatan untuk
hipertensi yang harganya cukup mahal dan
tidak mungkin terjangkau oleh sebagian besar
masyarakat. Pencegahan merupakan faktor
penting untuk mencegah terjadinya komplikasi
dan kematian. Pengobatan bersifat
individualistis dan sepanjang masa dengan
tetap memperhatikan perubahan gaya hidup.
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan R.I. Survei
kesehatan rumah tangga. Studi
morbiditas dan disabilitas, Studi pola
penyakit. Jakarta : Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Departemen
Kesehatan Republik Indonesia; 1997.
2. National Institutes of Health. Primary
preventiob of hypertension.
U.S.Departemen of health and human
services. 1993. Available from URL :
http:/www.nhlbi.nih.gov/health/prof/h
eart/hbp/pphbp.htm.
3. WHO. Guidelines for management of
hypertension Geneva: WHO;1999.
Available from
URL:http:/www.who.int/ncd/cvd/ht_gui
de.html.
4. National Institute of Health National
Heart Lung Blood Institute. The sixth
report of The Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure.
NIH Publication; 1997 No 98-4080.
Available from URL:
http:/nhlbi/nih/gov/guidelines/hyperte
nsion/jnc6.htm
5. Pasty BM, Smith NL, Siscovick DS,
Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert with
antihypertensive therapies used as first-
line agents: a systematic review and
metaanalysis. JAMA 1997;277:739-45.
6. Stamler R, Stamler J, Gosch FL, Primary
prevention of hypertension by
nutritional hygienic means. Final report
of a randomized, controlledtrials JAMA
1989;262:1801-7
7. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how
much does dietary salt reduction lower
blood pressure? Analysis of observation
data among population. Br Med J
1991;302:811-5.
8. Schnall PC, Pieper C, Schwartz JE,
Karasek RA, Schussel Y, Devereux RB et
al. the relationship between job strains,
workplace, diastolic blood pressure, and
left ventricular mass. JAMA
1990;263:1929-35.
9. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel
WB. Ho KK. The progression from
hypertension to congestive heart
failure. JAMA 1996;275:1557-1562.
10. Klungel OH, Hekcbert SR, Longstreth Jr
WT, Furberg CD, Kaplan RC, Smith NL et
al. antihypertensive drug therapies and
the risk of ischemic stroke. Arch Intern
Med 2001;161:37-43.
11. Phillipp T, Analauf M, Distler A,
Holzgreve H, Michaelis J, Wellek S on
behalf of the Hane triral research group.
Randomized, double-blind, multicentre
comparison of hydrochlorothiazide,
atenolol, nitrenpidine: results of the
HANE study. Br Med J 1997;315:154-9.
12. Brown MJ. Matching the right drug to
the right patient in essential
hypertension. Br Med J 2001;86:113-20.