DAFTAR ISIAN PELAMAR

APPLICATION FORM

I DATA PRIBADI / BIODATA

1. Nama Lengkap Sasmi Panji Firdani Alamat Email panji_firdani@yahoo.com
Full Name Email Address
2. Tempat & Tgl Lahir Ambon, 5 April 1995 Pria / Wanita
Date & Place of Birth Male / Female
3. Kewarganegaraan Indonesia No KTP 3515060504950006
Nationality ID Card Number
4. Agama Islam
Religion
5. No. Telp Mobile 082233454681 Home
Phone No (Wajib Isi) (Wajib Isi)
6. Alamat KTP Ds. Mundesewu, Kec. Bareng, Kab. Jombang, Jawa Timur.
ID Address
7. Alamat sekarang Kp. Cilalung, Ciputat, Tangerang Selatan
Current address  Sendiri  Orang Tua  Kontrak  Kost  Lainnya,_________________
Of your Own Of your Parents Renting Boarding others
8. Status Kekeluargaan  Belum Menikah  Menikah  Janda  Duda
Marital Status Single Married Widow Widower

II RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATION BACKGROUND

PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION
Tingkat Sekolah Nama & Alamat Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus Jurusan
Education Level School’s Name Start Graduate Year Major In
Dasar SDN Kedensari 1 2001 2007 -
Primary
Lanjutan Pertama SMPN 1 Tanggulangin 2008 2010 -
Junior High School
Lanjutan Atas SMAN 1 Ngoro 2011 2013 IPA
High School
Akademi (D1, D3) - - - -
Academy
Universitas Universitas Islam Kadiri 2014 2018 Ilmu Hukum
University
Lain-lain (S2, S3) - - - -
Others
PENDIDIKAN INFORMAL (KURSUS – PENATARAN – LOKAKARYA, DLL)
INFORMAL EDUCATION (COURSE – UPGRADING COURSE, ETC)
Nama Kursus Penyelenggara Tempat/Waktu & Lamanya Berijazah/Tidak
Course Name Organizer Place/Time & Period Diploma/Non Diploma
Kahfi BBC Motivator
School Yayasan Kahfi Bintaro/3 tahun Berijasah

- - -
-
- - -
-
- - -
-

III BAHASA ASING & DAERAH (BAIK – CUKUP – KURANG)

FOREIGN LANGUAGE & DIALECT (GOOD – FAIR – BELOW STANDARD)
Jenis Bahasa Membaca Menulis Bicara Catatan
Languages Reading Writing Communicating Comment

Fair Fair Good

Jawa
Good Good Good
Indonesia
Good Good Good
Inggris
IV PENGALAMAN KERJA / PREVIOUS WORK EXPERIENCE (past to current)

Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Masa kerja Alasan Keluar

Name & Address of Company Held MM,YY – MM,YY Reason for Leaving
I wanted to find different experiece in
2014-2018
teaching and better working
Global English Course Teacher
environment that is able to develop my
potention.
I want to find nearer workplace.
2019-Now
English First Ciptete Teacher

V URAIAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR
DESCRIPTION OF JOB ROLE & RESPONSIBILITIES OF YOUR LAST POSITION

As a Teacher in EF Cipete, I have to teach twnty four hours a week (6 days working). I usually handle two to four
classes a day. I am responsible for the attendance and students progress. I am also responsible to give oral placement
test to the new students. I gave some trainings to my co-workers, such as cooking training and International Phonetic
Alphabet Training.

VI GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT TERAKHIR ANDA BEKERJA
PLEASE DRAW YOUR POSITION INSIDE ITS ORGANISATIONAL HIERARCHY IN YOUR LAST EMPLOYMENT
VII INFORMASI KELUARGA / FAMILY INFORMATION

1. Jumlah anggota keluarga kandung (serumah ataupun tidak serumah) 4 orang

Number of family members person

2 Susunan keluarga (Orang Tua –– Saudara sekandung –– Suami –– Istri –– Anak-anak –– Mertua)
Family mamber (Parents –– Brothers/Sisters –– Husband –– Wife ––Children –– Parents in law)

Nama Hub. Keluarga Tempat & Tgl lahir Pekerjaan Alamat

Name Family Relation Place & Date of Birth Job Address
Sasmitro Ayah kandung 11 April 1968 TNI-AD Jombang
Minarsih Ibu kandung 24 Juli 1969 Housewife Jombang
Sasmi Budi admanto Sdr kandung ___ 17 Juli 1993 Enterpreneur Surabaya
Sdr kandung ___
Sdr kandung ___
Sdr kandung ___
Sdr kandung ___
Sdr kandung ___
Ayah mertua
Ibu mertua
Suami/istri
Anak

4. Riwayat Kesehatan
Medical Record

a. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit serius?

(Do you have any allergies or illness you need to inform us of?)

A. Ya / Yes B.  Tidak / No

Jika Ya, lingkari / isi yang sesuai:

a. Epilepsy g. Wasir m. Segala jenis kanker/tumor/polip
b. Darah tinggi h. Katarak /kista/benjolan
c. Asma/TBC i. Amandel n. Kerusakan lambung
d. Encok j. Ginjal/radang kandung empedu o. Others: …………………………………..
e. Sinusitis k. Jantung dan pembuluh darah
f. Stroke l. Diabetes
b. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit atas penyakit serius?
(Have you been hospitalized for any serious illness or injury?)

A. Ya / Yes B.  Tidak / No

Jika Ya, penyakit apa dan berapa lama?

(It yes please state nature of illness or injury and length of stay in hospital or recovery time)

VIII INFORMASI MENGENAI LAMARAN / INFORMATION CONCERNING YOUR APPLICATION

1. Tujuan melamar di perusahaan kami : I want to find nearer office from where I stay and
(The purpose of application to our company)
2. Tugas / Pekerjaan atau Pengetahuan / Keahlian yang dikuasai :
(Previous duty, knowledge or skill obtained)
3. Jabatan / Posisi yang dilamar :
 (Position applying for)
4. Gaji Terakhir dan lain-lainnya yang diterima :
(Latest salary and other benefits-if applicable)
5. Gaji bulanan yang diharapkan :
(Expected salary)
6. Dapat mulai bekerja tanggal :
(Earliest start date)
7. Anda bersedia ditempatkan di EF (pilih minimal 3 ) :
1.Pluit 3. Tanjung Duren 5. Cengkareng 7. Gading Serpong 9. Bogor - Padjajaran
2.Tebet 4. Bumi Serpong Damai 6. Puri Indah 8. Tangerang City 10. Bogor - Taman Yasmin
8. Apakah Anda bersedia kost? Yes / No
Why?

IX INFORMASI LAINNYA / OTHER INFORMATION

1. Atasan (Supervisor, Leader, Coordinator, Manager, dll) yang dapat memberikan referensi kinerja Anda di perusahaan
sebelumnya :
(Name of reference work)
Nama Nama perusahaan & No telp Jabatan
Name Company name & Phone No position

2. Keluarga yang harus dihubungi dalam hal keperluan mendadak :

(Emergency contacts)
Nama Alamat & No telp Pekerjaan
Name Address & Phone No Job

3. Karyawan / karyawati yang anda kenal di English First:

(Name of employee you know already working with English First-N/A if not applicable)
Nama Cabang EF Jabatan Hubungan
Name EF Center Position Relation

4. SIM (Surat Izin Mengemudi) yang dimiliki : Berlaku sampai dengan:

(Driving license type) (Expiry date)

5. Golongan darah : A B AB O
(Blood type)

Informasi yang saya berikan pada formulir ini adalah akurat sesuai dengan pengetahuan saya. Saya setuju untuk menerima
tanggung jawab bila informasi yang diberikan tidak relevan.
(The information I have provided on this application form is accurate to the best of my knowledge. I agree to accept responsibility for omission regarding my failure to
disclose any relevant information.)

Sosial Media: Jakarta,…………………………………....

 ID Facebook:
 ID Twitter:
 ID Instagram:
(…………………………………………………)
 ID Path: