Boala ulceroasa

Definitie  
 Infiltrate celulare inflam, necroze coagulare 
 Depaseste in profunzime muscularis mucosae 
 Potential perforativ-penetrant  
 
Epidemiologie 
 Dif geografice 
 Tendinta scadere (mai ales tineri) 
 Ulcer duodenal: tari Occident 
 Ulcer gastric: tari asiatice  
 Europa: 1-2/1000 loc (Eu) 
 Prevalenta 5-10%  
 H. pilori +ve ---> incidenta de x 4-10 
 Scadere incidenta ulcere gastrice/ duodenale necomplicate 
 Incidenta cvasiconstanta incidenta ulcere gastrice complicate (AINS) - pop imbatranita  
 Prevalenta dependenta de co-morb 
o BPOC 
o A1AT deficiency  
o Fibroza chistica 
o Ciroza hepatica 
o BCR 
o Sindroame endocrine 
o Sindrom Zollinger-Ellison 
o MEN1 
o hiperPTH 
 
Etiopatogenie 
 Dezechilibru 
Factori agresiuni luminala  Fc de aparare mucoasa  
pH acid  Adaptata la agresiune 
Indice termic/ osmolaritate Crestere flux sanguin local 
bol alimentar  Crester vol mucus   
Subst efect detergent/ Organizare secventiala de la nivel luminal ---> profund 
actiune citotoxica  Factori luminali: strat mucos alcain, Ig, lactoferina 
Compusi bacterieni- inflam Factori epiteliali: integritate jonctiuni intracel,
local/sistem  reparare/regen celulara 
Fluxul sanguin mucos  
 

 
 H pilori  
 Fumat, stres fizic/ emotional  
 
 Ulcer de stres (frecvent complicate de hemoragie)= consecina afectiuni severe, pt ATI 
 
H pilori   Bacterie G- ---> inflam mucoasa cronica  
La sup epiteliu gastric + intra-epitalial  
Mecanisme 
o Mod epiteliale de sup 
o Crestere secretia acida- corelate cu sensib particulara la
secretie gastrina 
o Toxine agresive local 
o Peturbare secretie duoden de HCO3- 
1/2 populatie = infectata 
10-15% din cei infectati ---> ulcer peptic ---> factori gazda  
Factori la infectati cu rol in etiologie  
o Model histologic gastrita indusa 
o Heomostazia hormoni gastrici 
o Nivel secretie acida 
o Metaplazie gastrica - duoden 
o Interactiune bacterie- bariera mucoasa + mec
imunopatogenice  
o Tipul de tulpini bacteriene 
o Factori genetici  
Metaplazie duodenala de tip gastric 
o In context supraincarcare acida 
o Sediu grefei bacteriene (tropism selectiv pt mucoasa
gastrica) 
o Corolare: duodenite ---> premiza pt: leziuni ulceroase  
H pilori- asociatie adenoca + MALTom 
AINS   Efecte  
o Inhibare local/sistemic PG 
o Reducere hidrofobicitate mucus alcalin  
o Alterare flux vascular intramucos  
o Blocare COX1 (in special), dar si COX2 
Rol esential in initiere leziuni mucoase 
o Modificari aderenta NO la microcirculatia gastrica 
o Eliberare proteaza, ROS 
o Obstructie flux sanguin capilar  
Element etiopatogenic independent de H pilori 
Efect toxic local, independent de inhibita COX 
CS 
o Rol individual: controversat 
o CS + AINS= factor de risc  
Alte  Genetica: 
 Forme familiale  
 Forme diferite raspuns la tx eradicare H pilori 
Chimiotx, radiotx 
Obstructii duodenale  
Toxicomania 
HSV-1 
Gastrinoame (sindrom ZES) 
Dx 
  

Clinic 
 Frecvent: asx 
 Ulcere asx complicate- frecvent la varstnici 
 Date anamnestice mandatorii 
o Hx personal patologic: patologie peptica, H pilori 
o Medicatie de fond: AINS, CS, anti-agreganta, anticoagulanta 
o Consum EtOH, fumat 
 Sindrom ulceros 
o Sx principal= durere epigastrica  
 Caracter arsura 
 Fara iradiere particulara 
 Debut postprandial: imediat (gastric), tardiv 2-3h (duodenal) 
o Durere nocturna + ameliorare de antiacide/ antisecretorii  
o Mica periodicitate: periodicitate durere in relatie cu mesele  
o Marea periodicitate: in rel cu sezoanele  
o Elemente subiective  
 Sindrom dispeptic: eructatii, meteorism = distensie abdo, satietate precoce 
 Pirozis 
 Durere toracica anterioara 
 Sx sindrom anemic 
 Sindrom ulceros cu complicatii 
o HDS: hematemeza, melena, hematochizie  
o Clapotaj in caz de insuf evacuatorie gastica  

 
 
Explorari paraclinice 
 Instabilitate hemodinamica pe fond complicatii 
o 1st line: tx medicina de urgenta, ATI 
o Ulterior: explorare gastro  
 Prioritara: ix endo  
 
EDS 
 Sedii predilecte leziuni- regiuni invecinate mucoase jonctionale 
o Tranzitie esofagogastrica 
o Corporeoantrala 
o Gastroduodenala  
 Ddx ulcer duoden distal 
o Suspiciune BC 
 o Origine ischemica 
o Sindrom ZES 
 Permite biopsie + tx 
 Ulcer peptic= defect mucoasa, diam > 5 mm, acoperit cu fibrina  
o Contur ciclic 
o Baza neteda 
o Pliuri radiale ale mucoasei (dispunere in vecinatatea discontinuitatii acesteia) 
o Solitare  
o Dimensiuni < 3 cm 
 Eroziuni = leziuni < 5mm 
o Limita deminesionala este arbitrara 
o Criteriu de def= confirmare atingere in profunzime a muscularis mucosae  
 Biopsie + HP 
o Localiz gastrica: MEREU   
o Localiz duodenala: NU se impune de rutina  
 Ulcer gastric: endo (+/- biopsie) la 6-12/52 pt confirmare vindecare  
o Nevindecate = suspecte malign ---> indicatie tx chirurgical  
 Ix pt H pilori= esentiala  

 
Explorari imagistice  
 Indicatii 
o CI pt EDS 
o EDS imposibil 
o Refuza EDS 
 Examen rx cu sulfat de Ba= alterantiva viabila la EDS 
 Imagine clasica = nisa benigna/ maligna  
o Nu poate ddx cert 
o Pp EDS ulterior + biopsie  
 Atestare complicatii 
o Stenoza medio-gastrice/ piloro-bulbare 
o Complicatie perforativa: pneumoperitoneu  
o Calificare + amploarea RGE 
 
Explorari functionale 
 Explorare fc secretoie gastrica 
o Dozare secretie acida bazala + maximala 
o Utila, desi de interes hx  
o Indicatii 
 Ulcere multiple 
 Distal de bulb duodenal 
 Ulcere recurente  
 Refractare la tx antisecretor standard 
 Asociate cu diaree/ steatoree/ scadere ponderala 
 Evaluare post-op vagotomie boli ulceroase 
 
Alte explorari 
 Gastrinemia: ?ZES 
Ddx  
 
Principal: GI   Tulburari dispeptice gastroduodenala 
Dispepsia functionala: endo/ imagistic
atesta absenta marca lezionala 
Secundar  Duodenita/ gastroduodenita (congestiva/ eroziva) 
Tablou clinic asemanator  Esofagita de reflux 
Neoplasme gastrice/ pancreatice in context sindrom
dureros 
Ulcer= entitate Sindrom ZES  
morfopatologica  BC cu localizare gastrica (rar)  sau duodenala  
Ddx  
 Dozare gastrinemie  
 Distributie si caractere HP ale leziunii ulceroase  
Interes scazut   Ischemii mezenterice 
Pancreatita cronica  
Colecistopatii 
Sindrom intestin iritabil  
 
Complicatii  
 
HDS   Acuta: hematemeza/ melena (rar: hematochizie) ---> soc hipovol 
Cronica 
 Ocult, siltentios 
 Sindrom anemic - profil paraclinic carenta martiala (anemie micro
hipocroma, hipoFe) 
Evolutie acuta dupa resusc volemica: EDS in urgenta- origine sangerare/ tx 
Recurente hemoragice ---> re-eval factori risc 
 >=1 factor risc ---> internare ATI, EDS de control (second look) 
 

 
Perforatie  Clinic  
Peritonita  Contractura abdo de aparare 
2o   Semn Blumberg  
Evolutie Debut dureros brusc, mare intensitate  
penetranta  Penetrare organe vecine:  
 Manifestare clinica estompata/ polimorfa 
 Elemente specifice suferinta organ  
 Pancreatita acute- potential mare evolutiv  
Tx chirurgical  
 Stenoza   Localizare preponderent: piloro-bulbara 
Clinic  
 Varsaturi alimentare postprandial tardiv 
 Apetit pastrat 
 Scadere ponderala importanta  
Alcaloza metab hipocloremica 
Tulburari psiho-neuro  
Ix: EDS (dupa evacuare continut gastric) 
 Biopsie = obligatorie (excludere ca) 
Contribuie: examen rx baritat  
Tx 
 Suportiva = 1st line: re-echilibrare hidro-electrolitica, acidobazica,
sustinere nut 
 Remitere sx sub tx re-echilibrare + antisecretor = posibila (probeaza
caracter organofunctional al stenozei) 
 Evolutie trenanta sub tx 
o Tx endo: divulsie pneumatica pilorobulbara 
o Tx chirurgical  
Tx  
 
Masuri Stare soc: masuri resuscitare 
generale   Eradicare H pilori 
Masuri igieno-dietetice 
 Rol inconstant probat 
 Educare alimente agravante/ bauturi  
 Limitare alcool  
Pt sub stres acut (internari, chirurgie, imobilizare): tx anti-secretor 
Tineri + fara semne alarma + fara complicatii: initiere tx anti-secretor empiric  
Evolutie nesatisfacatoare sub tx antisecretor ---> EDS 
 > 45- 50 ani (varsta= factor independent, impact d.p.) 
 Semne alarma  
 Factori risc- 2/3 din pt cu patologie peptica  (hx personal boala
ulceroasa, H pilori, consum AINS, fumat) 
Tx Obiectivare infectie H pilori ---> eradicare 
medicamentos  Obiectivare consum AINS 
 Reconsiderare AINS: optiune COX-2 selectiv 
 + tx anti-secretorii/ + tx citoprotective misoprostol 
Resurse famacologice= inegala eficacitate 
 Antag H2 
 IPP 
 Factori cu valoare citoprotectiva 
 Neutralizare HCl 
 
  

 
Tx poate fi prelungita (corelat cu evolutie clinica) pana la documentara
paraclinica a eradicarii  
Prelungire  
 Evolutie atipica (mai ales in absenta remisiunii clinice/ recurenta sx) 
Ulcer gastric: mandatoriu EDS + biopsie la 6-12/52 - ?neoplazie  
Tx endoscopic/ Ulcer complicat  
chirurgical/   Ulcere hemoragice 
rx  Initial: resuscitare + stabiliare  
interventional   Hemostaza endoscopica (injectare solutii vaso-active, clip hemostatic,
coagulare endoscopica) 
 Esec/ imposibilitate tx endo: embolizare arteriala selectiva  
 Ultima resursa: chirurgie  
Ulcere perforate/ penetrante ---> chirurgie  
Operatii 
 Rezectie gastrica  
o Bilroth I: anastomoza gastroduodenala 
o Bilroth II: anastomoza gastrojejunala 
 Antrectomie  
 Sutura perforatie duodenala  
 Alte tehnici chirurgicale 
o Ulcer duodenal complicat + stenoza
pilorica: vagotomie + piloroplastia  
o Suprimare secretie acido-peptica: vagotomie inalt selectiva