Forma de Valoración de Atención Y Conducta, Versión para El Hogar: Niños (Inglés)

FORMA DE VALORACIÓN DE ATENCIÓN Y CONDUCTA, VERSIÓN PARA EL
HOGAR: NIÑOS (INGLÉS)

Child’s name: Sex M F Age: Grade:
Completed by: Mother Father Guardian Grandparent
Please select the answer that best describes your child’s behavior over the past 6 months.
How often does your child display this behavior? Never or Sometimes Often Very
Rarely Often
Fails to give close attention to details or makes careless mistakes in schoolwork or during other activities 0 1 2 3
Has difficulty sustaining attention in tasks or play activities 0 1 2 3
Does not seem to listen when spoken to directly 0 1 2 3
Does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork or chores 0 1 2 3
Has difficulty organizing tasks and activities 0 1 2 3
Avoids, dislikes, or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort (e.g., schoolwork or 0 1 2 3
homework)
Loses things necessary for tasks or activities (e.g., school materials, pencils, books, eyeglasses) 0 1 2 3
Easily distracted 0 1 2 3
Forgetful in daily activities (e.g., doing chores) 0 1 2 3
Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Copyright © 2013. American Psychiatric
Association. All rights reserved.
How much do the nine behaviors in the previous question cause problems for No Minor Moderate Severe
your child: Problem Problem Problem Problem
Getting along with family members 0 1 2 3
Getting along with other children 0 1 2 3
Completing or returning homework 0 1 2 3
Performing academically in school 0 1 2 3
Controlling behavior in school 0 1 2 3
Feeling good about himself/herself 0 1 2 3
From ADHD Rating Scale–5 for Children and Adolescents: Checklists, Norms, and Clinical Interpretation by George J. DuPaul, Thomas J. Power, Arthur D.
Anastopoulos, and Robert Reid. Copyright © 2016 the authors.
131
How often does your child display this behavior? Never or Rarely Sometimes Often Very Often
Fidgets with or taps hands or feet or squirms in seat 0 1 2 3
Leaves seat in situations when remaining seated is expected 0 1 2 3
Runs about or climbs in situations where it is inappropriate 0 1 2 3
Unable to play or engage in leisure activities quietly 0 1 2 3
“On the go,” acts as if “driven by a motor” 0 1 2 3
Talks excessively 0 1 2 3
Blurts out an answer before a question has been completed 0 1 2 3
Has difficulty waiting his or her turn (e.g., while waiting in line). 0 1 2 3
Interrupts or intrudes on others 0 1 2 3
Adapted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Copyright © 2013. American
Psychiatric Association. All rights reserved.
How much do the nine behaviors in the previous question cause problems for your No Minor Moderate Severe
child: Problem Problem Problem Problem
Getting along with other children 0 1 2 3
Feeling good about him-/herself 0 1 2 3
132
HOGAR: ADOLESCENTES (INGLÉS)
Child’s name: Sex: M F Age: Grade:

Completed by: Mother Father Guardian Grandparent
Please select the answer that best describes your teenager’s behavior over the past 6 months.
How often does your child display this behavior? Never or Sometimes Often Very
Rarely Often
Fails to give close attention to details or makes careless mistakes in schoolwork, at work, or during other 0 1 2 3
activities
Has difficulty sustaining attention in tasks or play activities (e.g., has difficulty remaining focused during 0 1 2 3
conversations or lengthy reading)
Does not seem to listen when spoken to directly 0 1 2 3
Does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork, chores, or duties in the workplace 0 1 2 3
Has difficulty organizing tasks and activities 0 1 2 3
Avoids, dislikes, or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort (e.g., schoolwork or 0 1 2 3
homework; preparing reports)
Loses things necessary for tasks or activities (e.g., school materials, pencils, books, tools, wallets, keys, 0 1 2 3
paperwork, eyeglasses, mobile telephones)
Easily distracted 0 1 2 3
Forgetful in daily activities (e.g., doing chores, running errands, returning calls, keeping appointments) 0 1 2 3
teenager: Problem Problem Problem Problem
Getting along with other teenagers 0 1 2 3
From ADHD Rating Scale–5 for Children and Adolescents: Checklists, Norms, and Clinical Interpretation by George J. DuPaul, Thomas J. Power, Arthur D.
Anastopoulos, and Robert Reid. Copyright © 2016 the authors.
133
How often does your teenager display this behavior? Never or Sometimes Often Very
Rarely Often
Fidgets with or taps hands or feet or squirms in seat 0 1 2 3
Leaves seat in situations when remaining seated is expected 0 1 2 3
Runs about or climbs in situations where it is inappropriate or feels restless 0 1 2 3
Unable to play or engage in leisure activities quietly (e.g., is unable to be or is uncomfortable being still for an 0 1 2 3
extended period of time)
“On the go,” acts as if “driven by a motor” 0 1 2 3
Talks excessively 0 1 2 3
Blurts out an answer before a question has been completed 0 1 2 3
Has difficulty waiting his or her turn (e.g., while waiting in line). 0 1 2 3
Interrupts or intrudes on others (e.g., butts into conversations, games, or activities; may intrude into or take 0 1 2 3
over what others are doing)
teenager: Problem Problem Problem Problem
Getting along with other teenagers 0 1 2 3
134
HOGAR: NIÑOS (ESPAÑOL)
Edad del niño/niña: Sexo: M F Grado: País de origen:

Completado por: Madre Padre Abuela/o Otro parentesco
Seleccione la respuesta que describe mejor el comportamiento de su hijo/a en los últimos 6 meses.
¿Con qué frecuencia su hijo/a tiene este comportamiento? Nunca o En A Con

rara vez ocasiones menudo mucha
frecuencia
Falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, o 0 1 2 3
durante otras actividades
Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas 0 1 2 3
Parece no escuchar cuando se le habla directamente 0 1 2 3
No sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares o los quehaceres 0 1 2 3
Tiene dificultad para organizar tareas y actividades 0 1 2 3
Evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido 0 1 2 3
(p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos)
Pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, gafas) 0 1 2 3
Se distrae con facilidad por estímulos externos 0 1 2 3
Olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas) 0 1 2 3
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales DSM-5®, 5a. edición. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
¿En qué medida los nueve comportamientos de la pregunta anterior le provocan Ningún Problema Problema Problema
problemas a su hijo/a? problema menor moderado grave
Llevarse bien con familiares 0 1 2 3
Llevarse bien con otros niños 0 1 2 3
Completar o devolver las tareas escolares 0 1 2 3
Tener un buen desempeño académico en la escuela 0 1 2 3
Controlar su comportamiento en la escuela 0 1 2 3
Sentirse bien con él/ella mismo/a 0 1 2 3
Desde ADHD Rating Scale–5 para niños y adolescents: Listas de control, las normas y la interpretación clínica de George J. DuPaul, Thomas J. Power, Arthur
D. Anastopoulos, y Robert Reid. Derechos de autor © 2016 por los autores.
135
¿Con qué frecuencia su hijo/a tiene este comportamiento? Nunca o rara vez En ocasiones A menudo Con mucha frecuencia
Juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento 0 1 2 3
Se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado/a 0 1 2 3
Corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado 0 1 2 3
Es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas 0 1 2 3
Está “ocupado/a,” actuando como si “lo impulsara un motor” 0 1 2 3
Habla excesivamente 0 1 2 3
Responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta 0 1 2 3
Le es dificil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una fila) 0 1 2 3
Interrumpe o se inmiscuye con otros 0 1 2 3
problemas a su hijo/a? problema menor moderado grave
136
HOGAR: ADOLESCENTES (ESPAÑOL)
Edad del niño/niña: Sexo: M F Grado: País de origen:

Completado por: Madre Padre Abuela/o Otro parentesco
Seleccione la respuesta que describe mejor el comportamiento de su hijo/a adolescente en los últimos 6 meses.
¿Con qué frecuencia su hijo/a adolescente tiene este comportamiento? Nunca o En A Con
frecuencia
Falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el 0 1 2 3
trabajo o durante otras actividades
Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para 0 1 2 3
mantener la atención en conversaciones en la lectura prolongada)
Parece no escuchar cuando se le habla directamente 0 1 2 3
No sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales 0 1 2 3
Tiene dificultad para organizar tareas y actividades 0 1 2 3
Evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido 0 1 2 3
(p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; reparación de informes)
Pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej.,materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, 0 1 2 3
billetera, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil)
Se distrae con facilidad por estímulos externos 0 1 2 3
Olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias, devolver las llamadas, acudir a 0 1 2 3
las citas)
problemas a su hijo/a adolescente?: problema menor moderado grave
Llevarse bien con otros adolescentes 0 1 2 3
Desde ADHD Rating Scale–5 para niños y adolescents: Listas de control, las normas y la interpretación clínica de George J. DuPaul, Thomas J. Power, Arthur
D. Anastopoulos, y Robert Reid. Derechos de autor © 2016 por los autores.
137
¿Con qué frecuencia su hijo/a adolescente tiene este comportamiento? Nunca o En A Con
frecuencia
Se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado/a 0 1 2 3
Corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado o está inquieto 0 1 2 3
Es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas 0 1 2 3
Está “ocupado/a,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar quieto/a o se siente 0 1 2 3
incómodo/a estando quieto/a durante un tiempo prolongado)
Habla excesivamente 0 1 2 3
Responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta 0 1 2 3
Le es dificil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una fila) 0 1 2 3
Interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede 0 1 2 3
inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros)
problemas a su hijo/a adolescente? problema menor moderado grave
Llevarse bien con otros adolescents 0 1 2 3
138
FORMA DE VALORACIÓN DE ATENCIÓN Y CONDUCTA, VERSIÓN PARA LA
ESCUELA: NIÑOS
Nombre del estudiante: Sexo: M F Edad: Grado:
Llenado por:
Por favor, seleccione la respuesta que mejor describa la conducta de este estudiante en los seis meses pasados (o desde el
inicio del año escolar)
¿Con qué frecuencia exhibe el niño esta conducta? Nunca o En A Muy a

rara vez ocasiones menudo menudo
No presta la debida atención a los detalles o comete errores por descuido durante las actividades escolares o 0 1 2 3
en otras actividades.
Le resulta difícil mantener la atención en tareas o actividades de juego. 0 1 2 3
Parece no escuchar cuando se le habla directamente. 0 1 2 3
No sigue las instrucciones y no logra terminar las tareas escolares. 0 1 2 3
Le resulta difícil organizar tareas y actividades. 0 1 2 3
Evita, le disgusta o se muestra renuente a participar en tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido 0 1 2 3
(p. ej., trabajo en clase o tareas escolares).
Pierde cosas que son necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros). 0 1 2 3
Es fácilmente distraído por estímulos extraños. 0 1 2 3
Se muestra descuidado en las actividades cotidianas. 0 1 2 3
¿En qué medida las nueve conductas descritas en la pregunta anterior le causan Ningún Problema Problema Problema
problemas a este niño? problema menor moderado grave
Llevarse bien con los autoridades escolares 0 1 2 3
Completar o entregar las tareas escolares 0 1 2 3
En su desempeño académico en la escuela 0 1 2 3
Controlar su conducta en la escuela 0 1 2 3
Sentirse bien consigo mismo 0 1 2 3
Tomado de ADHD Rating Scale-5 for Children and Adolescents: Checklists, Norms, and Clinical Interpretation de George J. DuPaul et al. Copyright © 2016
de los autores.
145
¿Con qué frecuencia exhibe el niño esta conducta? Nunca o rara vez En ocasiones A menudo Muy a menudo
Se levanta del asiento en situaciones en que se espera que permanezca sentado 0 1 2 3
Corretea o trepa en situaciones en que es inapropiado hacerlo 0 1 2 3
Es incapaz de jugar o participar tranquilamente en actividades recreativas 0 1 2 3
Está en “movimiento continuo”, como si estuviera “impulsado por un motor” 0 1 2 3
Habla demasiado 0 1 2 3
Suelta una respuesta antes de que se complete la pregunta 0 1 2 3
Le resulta difícil esperar su turno (p, ej., mientras espera en la fila) 0 1 2 3
Interrumpe o importuna a los demás 0 1 2 3
problemas a este niño? problema menor moderado grave
146
FORMA DE VALORACIÓN DE ATENCIÓN Y CONDUCTA, VERSIÓN PARA LA
ESCUELA: ADOLESCENTES
Nombre del estudiante: Sexo: M F Edad: Grado:

Llenado por:
Por favor, seleccione la respuesta que mejor describa la conducta del estudiante en los seis meses anteriores (o desde el inicio
del año escolar)
¿Con qué frecuencia exhibe el estudiante esta conducta? Nunca o En A Muy a

No presta la debida atención a los detalles o comete errores por descuido en el trabajo escolar o en otras 0 1 2 3
actividades
Le resulta difícil mantener la atención en tareas o actividades de juego )(p. ej., le cuesta trabajo mantenerse 0 1 2 3
concentrado durante las clases, conversaciones o lecturas largas)
No parece escuchar cuando se le habla directamente 0 1 2 3
No sigue instrucciones ni logra terminar el trabajo escolar 0 1 2 3
Le resulta difícil organizar tareas y actividades 0 1 2 3
Evita, le disgusta o se muestra renuente a participar en tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (p. ej., 0 1 2 3
trabajo en clase o tareas escolares, preparación de reportes)
Pierde cosas que son necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros) 0 1 2 3
Es fácilmente distraído por estímulos extraños o pensamientos no relacionados 0 1 2 3
Se muestra descuidado en las actividades cotidianas 0 1 2 3
problemas a este estudiante? problema menor moderado grave
Llevarse bien con otros estudiantes 0 1 2 3
Tomado de ADHD Rating Scale-5 for Children and Adolescents: Checklists, Norms, and Clinical Interpretation de George J. DuPaul et al. Copyright © 2016
de los autores.
147
¿Con qué frecuencia exhibe el estudiante esta conducta? Nunca o En A Muy a
Se levanta del asiento en situaciones en que se espera que permanezca sentado 0 1 2 3
Corretea o trepa en situaciones en que es inapropiado hacerlo 0 1 2 3
Es incapaz de jugar o participar tranquilamente en actividades recreativas 0 1 2 3
Está en “movimiento continuo” como si estuviera “impulsado por un motor” 0 1 2 3
Habla demasiado 0 1 2 3
Suelta una respuesta antes de que se complete la pregunta 0 1 2 3
Le resulta difícil esperar su turno (p, ej., mientras espera en la fila) 0 1 2 3
Interrumpe o importuna a los demás (p. ej., se entromete en conversaciones, juegos o actividades; puede 0 1 2 3
inmiscuirse o intervenir en lo que otros hacen)
¿En qué medida las nueve conductas descritas en la pregunta anterior le causan problemas Ningún Problema Problema Problema
a este estudiante? problema menor moderado grave
Llevarse bien con otros estudiantes 0 1 2 3
148

Forma de Valoración de Atención Y Conducta, Versión para El Hogar: Niños (Inglés)

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FORMA DE VALORACIÓN DE ATENCIÓN Y CONDUCTA, VERSIÓN PARA EL

HOGAR: NIÑOS (INGLÉS)

Has difficulty sustaining attention in tasks or play activities 0 1 2 3

Does not seem to listen when spoken to directly 0 1 2 3

Has difficulty organizing tasks and activities 0 1 2 3

Forgetful in daily activities (e.g., doing chores) 0 1 2 3

Getting along with family members 0 1 2 3

Getting along with other children 0 1 2 3

Completing or returning homework 0 1 2 3

Performing academically in school 0 1 2 3

Controlling behavior in school 0 1 2 3

Feeling good about himself/herself 0 1 2 3

Fidgets with or taps hands or feet or squirms in seat 0 1 2 3

Leaves seat in situations when remaining seated is expected 0 1 2 3

Runs about or climbs in situations where it is inappropriate 0 1 2 3

Unable to play or engage in leisure activities quietly 0 1 2 3

“On the go,” acts as if “driven by a motor” 0 1 2 3

Blurts out an answer before a question has been completed 0 1 2 3

Interrupts or intrudes on others 0 1 2 3

Getting along with family members 0 1 2 3

Getting along with other children 0 1 2 3

Completing or returning homework 0 1 2 3

Performing academically in school 0 1 2 3

Controlling behavior in school 0 1 2 3

Feeling good about him-/herself 0 1 2 3

Child’s name: Sex: M F Age: Grade:

Does not seem to listen when spoken to directly 0 1 2 3

Has difficulty organizing tasks and activities 0 1 2 3

Getting along with family members 0 1 2 3

Getting along with other teenagers 0 1 2 3

Completing or returning homework 0 1 2 3

Performing academically in school 0 1 2 3

Controlling behavior in school 0 1 2 3

Feeling good about himself/herself 0 1 2 3

Fidgets with or taps hands or feet or squirms in seat 0 1 2 3

Leaves seat in situations when remaining seated is expected 0 1 2 3

Runs about or climbs in situations where it is inappropriate or feels restless 0 1 2 3

“On the go,” acts as if “driven by a motor” 0 1 2 3

Blurts out an answer before a question has been completed 0 1 2 3

Getting along with family members 0 1 2 3

Getting along with other teenagers 0 1 2 3

Completing or returning homework 0 1 2 3

Performing academically in school 0 1 2 3

Controlling behavior in school 0 1 2 3

Feeling good about himself/herself 0 1 2 3

Edad del niño/niña: Sexo: M F Grado: País de origen:

¿Con qué frecuencia su hijo/a tiene este comportamiento? Nunca o En A Con

Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas 0 1 2 3

Parece no escuchar cuando se le habla directamente 0 1 2 3

No sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares o los quehaceres 0 1 2 3

Tiene dificultad para organizar tareas y actividades 0 1 2 3

Se distrae con facilidad por estímulos externos 0 1 2 3

Olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas) 0 1 2 3

Llevarse bien con familiares 0 1 2 3

Llevarse bien con otros niños 0 1 2 3

Completar o devolver las tareas escolares 0 1 2 3

Tener un buen desempeño académico en la escuela 0 1 2 3

Controlar su comportamiento en la escuela 0 1 2 3

Sentirse bien con él/ella mismo/a 0 1 2 3

Juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento 0 1 2 3

Se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado/a 0 1 2 3

Corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado 0 1 2 3

Es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas 0 1 2 3