CLINICAL PATHWAY

SMF BEDAH RSUD DR SOETOMO

Soft Tissue Sarcoma (Wide Eksisi dengan Flap)
(lama rawat 5 hari)

Nama Pasien Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………………… ………… tahun ……… kg ………. Cm ………………………………
Diagnosis Awal:…………………………… Kode ICD 10 ………… Rencana Rawat: 5 hari Biaya (Rp)
Ruang Rawat:………………………………. Kelas: Tarif/hari (Rp) Tgl Masuk Tgl Keluar Lama rawat
…………….. ………………….. …………… …………… ………….hari ………………
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
Diagnosis Utama Soft Tissue Sarcoma ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
Diagnosis Penyerta ……………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
Diagnosis Komplikasi ……………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
……………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
Assesmen Klinis Visite □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Anamnesa □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pemeriksaan Fisis □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Cek Vital Sign □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pemeriksaan Penunjang
Cek Darah Lengkap □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
FNAB □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
USG □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
CT Scan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Foto Thoraks □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
CT Scan Thoraks
USG/CT Scan abdomen □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
MRI □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
IHC
CT Scan kepala (bila indikasi) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
IHC □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
PET Scan
Patologi Anatomi
Tindakan Oksigen …… l/m □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
IVD/Infus …… cc/hr □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Injeksi Antibiotik
Antibiotik profilaksis □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Analgesik
Analgetik injeksi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Analgetik oral □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Visite Ruangan □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Visite Anestesi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Visite Besar □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Parade/Diskusi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Tindakan Bedah
Operasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Rawat luka □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Nutrisi
TKTP □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Puasa □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Obat-obatan
Infus □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Antibiotik profilaksis □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Terapi
Wide Eksisi dengan Flap □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Kemoterapi single □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Kemoterapi Kombinasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Targeted therapy □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Terapi Radiasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Roborantia □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Premedikasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Obat Anestesi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Konsultasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Kardiologi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Anestesi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Penyakit Dalam □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+)
□ (+) □ (-)
□ (-)
Pendidikan & Rencana Pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
Varians ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
…………………….. Utama Visite & Konsultasi ………………………………………..
Nama & Kode Dokter ………………………………………..
…………………….. Penyerta ……………………………………… ………………………. ………………………………………..
Verifikasi Keuangan Komplikasi ……………………………………… ………………………. ………………………………………..
…………………….. ……………………………………… ………………………. ……………………………………….. ………………………………………..