‫ﺷﺮﻛﺔ ﻛﺎﻙ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻦ‬

‫‪-‬‬

‫ﺻﻨﻌﺎﺀ ـ ﺷﺎﺭﻉ ﺍﻟﺰﺑﻴﺮﻱ‬

‫ﻣﻮﺍﻓﻘﺔ‬ ‫‪+967-1-214214‬‬ ‫ﺗﻠـــﻔﻮﻥ ‪:‬‬
‫‪+967-1-538999‬‬ ‫ﻓـــﺎﻛﺲ ‪:‬‬
‫ﺭﻗــﻢ ﺍﻟﻤـﻮﺍﻓﻘـﺔ‪911924 :‬‬ ‫ﺧﺎﺭﺝ ﺍﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ‬ ‫‪+967-770080003‬‬ ‫ﻣﻮﺑﺎﻳﻞ ‪:‬‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤـﻮﺍﻓﻘـﺔ‪2020-11-01 :‬‬ ‫‪+967-770080004‬‬

‫ﻓﺎﻛﺲ ‪33365514 :‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ ﻋﻨﺎﻳﺔ ﻣﺼﺮ‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺠﻬﺔ ﺍﻟﻄﺒﻴــﺔ‬

‫ﺍﺳﻴﺎ ﻋﺒﺪﺍﻟﻠﻪ ﻣﺤﻤﺪ ﺍﻟﻤﺸﺮﻗﻲ‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟـــﻤﻨﺘﻔﻊ‬

‫‪A‬‬ ‫ﺩﺭﺟﺔ ﺍﻹﻗــﺎﻣﺔ ‪:‬‬ ‫ﻣﺸﺘﺮﻙ ﺍﺳﺎﺳﻲ‬ ‫ﺻﻠﺔ ﺍﻟﻘــــﺮﺍﺑﺔ ‪:‬‬ ‫‪123*128613‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺭﻗــــﻢ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ‬

‫ﻣﺆﺳﺴﺔ ﺍﻟﺘﻨﻤﻴﺔ ﺍﻟﻤﺴﺘﺪﺍﻣﺔ‬ ‫ﺍﻟﺠﻬﺔ ﺍﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪﺓ ‪:‬‬

‫‪STANDARD DIAGNOSIS‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺸﺨﻴﺺ‬

‫‪:‬‬ ‫ﻣﻼﺣﻈـــــﺎﺕ‬

‫ﻏﻴﺮ ﻣﺤﺪﺩ‬ ‫ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ ﺍﻟﻤﻌﺎﻟﺞ ‪:‬‬

‫‪%15‬‬ ‫‪:‬‬ ‫ﻧﺴﺒــﺔ ﺍﻟﺘﺤﻤـﻞ‬

‫ﻓﻘﻂ ﺭﻳﺎﻝ ﻳﻤﻨﻲ ﻻﻏﻴﺮ‬ ‫‪:‬‬ ‫ﺳﻘﻒ ﺍﻟﻤﻮﺍﻓﻘﺔ‬

‫ﺍﻻﺟﺮﺍﺀﺍﺕ ﺍﻟﻤﻮﺍﻓﻘﺔ ‪:‬‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻹﺟﺮﺍﺀ‬
‫ﻋﺮﺽ ﻉ ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ ﺍﻻﺳﺘﺸﺎﺭﻱ ﻭﻋﻤﻞ ﺍﻟﻼﺯﻡ‬

‫ﻧـﺮﺟﻮ ﺍﻟﺘﻜﺮﻡ ﺑﺘﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟـﺨﺪﻣﺎﺕ ﺍﻟـﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻭﺍﻟـﻄﺒﻴﺔ ﻟﻠـﻤﺸﺘﺮﻙ ﺍﻟـﻤﺬﻛﻮﺭ ﺃﻋـﻼﻩ ﻋـﻠﻰ ﺣـﺴﺎﺏ ﺷـﺮﻛﺔ ﻛـﺎﻙ ﻟﻠﺘـﺄﻣﻴﻦ ﻣﻊ ﺿـﺮﻭﺭﺓ ﺗﺤﺼﻴﻞ ﻧـﺴﺐ ﺍﻟﺘـﺤﻤﻞ ﻣﺒـﺎﺷﺮﺓ ﻣﻦ ﺍﻟـﻤﺸﺘﺮﻙ ﺇﻥ‬
‫ﻭﺟـﺪﺕ ﻭﺗﺤﺼﻴﻞ ﺁﻳﺔ ﺗﻜﺎﻟﻴﻒ ﻟﻴﺴﺖ ﺟﺰﺀ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﻌﺎﻟﺠﺔ ﻣﺜﻞ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ ﻭﺍﻟﻜﺎﻓﺘﻴﺮﻳﺎ ﻭﺍﻟﻤﺴﺘﻠﺰﻣﺎﺕ ﺍﻟﻐﻴﺮ ﻃﺒﻴﺔ ‪.‬‬

‫ﺧﺘﻢ ﻭﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﺠﻬﺔ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻤﺴﺘﻠﻢ‬

‫‪Dr.Hisham Al-maghbashi‬‬

‫‪09:35:34 01-11-2020‬‬