A disszociatív identitászavar pszichoterápiájáról

Szemán-Nagy Anita
(megjelenés helye és ideje: Pszichoterápia. 21: (5) 319-327.)

A disszociatív identitászavar etilógiája kapcsán két fontos háttértényező emelkedik ki,

amelyek meghatározzák a pszichoterápiás beavatkozás módját is. Az egyik a korai, súlyos,
hosszantartó tramatikus élmények központi szerepe a kialakulásban, a másik pedig ezzel
összefüggésben az önhipnotikus eredet, amely a traumatikus élményektől való menekvés
egyik lehetséges útja. A trauma hatása alatt a disszociáció adaptívnak tekinthető, hiszen
ezáltal képes az egyén tovább funkcionálni, de patológiás is, hiszen az integráció hiányában a
trauma nem dolgozható fel. A fentiek fényében nem meglepő, hogy a módosult
tudatállapotban végzett pszichoterápiák bizonyultak a leghatékonyabb, mégpedig azok,
amelyek a trauma feldolgozásra is alkalmasak. További érvként szól a módosult
tudatállapotban végzett pszichoterápia mellett az a tény, hogy a disszociatív identitászavarban
szenvedőknek minden klinikai populáció közül a legmagasabb a hipnabilitása. A
tanulmányban röviden szeretnék kitérni a katatím imaginatív pszichoterápia és az ego-state
terápia alkalmazásának előnyeiről, melyek jól ismertek hazánkban is. Kicsit részletesebben
ismertetném a Fraser által kidolgozott „disszociatív asztal technikát”, amelynek legfőbb
előnye, hogy egy olyan módszerkombináció, amely kifejezetten a disszociatív identitászavarra
lett kidolgozva.

Kulcsszavak: disszociatív identitászavar – hipnózis – önhipnózis – abúzus - „disszociatív

asztal technika”

Bevezetés
A disszociatív identitászavarnak viharos története van. Hosszú éveken keresztül nem volt
egyetértés a szakmában még azon kérdésben sem, hogy vajon egy létező kórképről vagy egy
hipnózis műtermékről van-e szó (Coons 1991). Az Egyesült Államokban hamarabb került
elfogadásra a kórkép, mint Európában, amit jól mutat, hogy jelenleg a BNO-10-ben az egyéb
disszociatív (konverziós) zavar alatt találjuk meg, a Ganser-szindrómával együtt, mint
Multiplex személyiség(zavar)-t. Ezzel szemben a DSM-IV önállóan, mint disszociatív
identitászavar használja. Ezért Európában is egyre többen használják a kórkép amerikai
megnevezését.
A trauma, a hipnózis és a hisztéria fogalma már Charcot idején egybeforrt, majd egy rövid
időre háttérbe került, de napjainkban a figyelem középpontjában van újra. Egyre többet
tudunk a korai, súlyos, hosszantartó traumatizáció hatásáról, amelyet komplex PTSD-nek
nevezünk. Számos empirikus kutatás támasztja alá, hogy disszociáció a traumával szembeni
védekezésként írható le (Gabbard 2008).

Disszociatív identitászavar
A disszociáció jelenségben hiányzik a gondolatok, érzések és az élményeknek a tudatba és az
emlékezetbe való normál beépülése (Bernstein, Putnam 1986). A disszociatív zavarok,
viszonylag gyakran, körülbelül 5-10%-ban fordulnak elő az átlagpopulációban, klinikai
populációt tekintve 1-5% között lehet az előfordulásuk (Ross és mtsai 1990). Az érintettek
sokféle tünettől szenvedhetnek, így gyakran a differenciáldiagnosztika nehézséget okoz, ez
lehet annak hátterében is, hogy átlagosan 7 év alatt jutnak el a megfelelő diagnózisig (Kluft
1992). Nőknél gyakoribb, 9:1-hez a nő-férfi arány (Kluft, Foote 1999), valószínű azért, mert a
lányok gyakrabban válnak szexuális bántalmazás áldozataivá.
Disszociatív identitászavarban a személy két vagy több egymástól független
személyiségállapottal bír, amelyek az egyén tudatos kontrollja nélkül, felváltva jelennek meg.
Csak az egyik uralja aktuálisan a tudatot és folytat interakciót a környezettel. A traumatikus
élményekkel kapcsolatban álló hangok, események, illatok vagy hangulati állapotok
beindíthatják a disszociációt. Az eredeti személyiséget gyakran nevezik
gazdaszemélyiségnek. Az alszemélyiségek között több típusú kapcsolat lehetséges.
Előfordulhat, hogy az alszemélyiségek kölcsönösen amnéziások, illetve, hogy minden
alszemélyiség tudomással bír egymásról, amely esetben az egyik aktuálisan domináns. De
lehetséges az is, hogy egyes alszemélyiségek tudatában vannak a másiknak, de ez visszafelé
már nem igaz (Ellenberger 1970). Az egyes alszemélyiségeknek más a nevük, életkoruk,
képességeik, szokásaik, sőt fiziológiai reakcióik is, szemantikus emlékezetük is eltérhet (Dell,
Eisenhower 1990).
A disszociatív identitászavar általános megközelítésben fejlődési pszichopatológiaként írható
le. Traumatizált gyermekek alternáló személyiségállapotokat fejleszthetnek ki. A súlyos és
elhúzódó traumatikus élmények diszkrét, megszemélyesített viselkedési állapotokat
hozhatnak létre a gyermekben, amelynek az a funkciója, hogy lezárja az elviselhetetlen
traumatikus emlékeket, affektusokat, észleléseket és hiedelmeket, hogy a gyermek további
fejlődését biztosítsa (Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorders in Adults 2011).
Az első tünetek már kisgyerekkorban is megfigyelhetőek, de a diagnózis általában fiatal
felnőttkorban születik meg (Dell, Eisenhower 1990). Szinte mindig gyermekkorban kezdődik,
mivel a gyermeknél a valóság és a fantázia összemosottabb, és a gyermekek fogékonyabbak
az önszuggesztióra. Minél korábbi életkorban éli át a személy a súlyos, általában ismétlődő
traumatizáló élményeket, a tünetek annál súlyosabbak és szerteágazóbbak lesznek. A
disszociatív identitászavart a normál fejlődési integrálódás problémájaként fogalmazhatjuk
meg, amely a súlyosan zavart gondozó-gyermek interakciók és a túlterhelő élmények által
alakul ki az élet korai szakaszában (Barach 1999).

A disszociatív identitászavar etiológiája

Az 1800-as években az USA-ban Rush leírta a kórképet, a kóreredetet a két agyfélteke közti
kapcsolat zavarában látta. Európában Janet, Charcot, Freud és Bleuer is foglalkozott vele, a
hipnózissal rokon jelenségnek gondolták. Janet és Charcot kiemelte a disszociáció és a trauma
kapcsolatát, Bleuer a multiplex személyiséget a szkizofrénia egyik változatának tartotta,
Freud, pedig elhárító mechanizmusnak (Gáti 2006).
Charcot a tüneteknek pszichés hátteret tulajdonított, amelyeket hipnózissal létre lehet hozni és
meg lehet szüntetni. Ezzel együtt a páciensek szubjektív megéléseinek nem tulajdonított
jelentőséget. A hisztériás jelenségek hátterében Freud a csábítást emelte ki, szerinte az
ártatlan gyermek, elsősorban apa általi, elcsábítása központi jelentőségű. Freud a szexuális
abúzusról szóló beszámolókat 1893-1897-ig valóságnak, majd fantáziának kezelte. Ferenczi a
nyelvzavar koncepcióban újra középpontba állítja Freud elméletét a valós csábításról. A
felnőtt a gyermek gyengédségigényét félreértelmezi, és összekeveri egy szexuálisan érett
személy vágyaival. Súlyosbítja ezt a helyzetet, az, hogy a felnőtt szinte mindig úgy
viselkedik, mintha semmi nem történt volna, vagy moralizálóva válik és ezzel kiváltja a
gyermekben a felnőtt bűntudatának az introjekcióját. A gyermek a szorongástól vezérelve
azonosul támadójával (Ferenczi 1971). Önmagában a trauma nem feltétlenül patogén, az által
válik azzá, hogy az áldozat számára fontos személyek elutasítják a traumáról való tudást,
tagadják az áldozat élményeit, továbbá a traumatikus élmény gyakorisága, ismétlődése
jelentős ebből a szempontból. Ferenczi leírja a traumás hasítást, mint elhárító mechanizmust,
amikor is a személyiség két részre esik, az egyik regresszív szinten marad, és a trauma előtti
állapotba vágyik vissza, a másik éretté lesz és a traumát okozó felnőttel azonosul (Ferenczi
1971).
A pszichodinamikus irányzatok egyetértenek abban, hogy a disszociatív zavarban a
szélsőséges elfojtás dominál, ezáltal akadályozzák meg a fájdalmas emlékek, vágyak
tudatosulását (Terr 1988). Egész életükben fenntartják az elfojtást, hogy a gyermekkorban
elszenvedett traumával megküzdjenek. A viselkedéslélektan a kórkép középpontjába a
felejtést állítja, amely által csökkenthető a szorongás, ami megerősítődik, így a későbbiekben
gyakrabban fordul elő, mint megoldási mód. A pszichodinamikus és a viselkedéslélektani
magyarázatok egyetértenek abban, hogy a háttérben traumatizáló élmények vannak, és a
disszociatív reakció kialakulása hasznos a páciens számára, hiszen ez által el tud menekülni a
traumatizáló valóság elől.
Az általános lélektan az állapotfüggő tanulással magyarázza a kialakulást. Az arousalszint
változásaival kapcsolatban áll az emlékezés. A disszociatív identitászavar esetén feltételezik,
hogy egy-egy arousalszinthez, csak bizonyos emlékek kötődnek. Mikor az arousalszintben
változás következik be, akkor ez a változás más alszemélyiségeket hív elő, amik ahhoz az
adott szinthez kötődnek (Putnam 1992). Ezért kötődik stresszel teli helyzetekhez a
személyiségek közötti váltás.
Young szerint a diszfunkcionális sémamódok disszociált állapotként is felfoghatóak. A
diszfunkcionális sémamódok az egyénnek olyan, konkrét sémákat és sémaműködéseket
tartalmazó része, mely nem integrálódott teljesen a személyiség többi részével. Ezáltal a
sémamódokat jellemezhetjük az adott séma által uralt állapot többi sémamódtól való
disszociációjával. A disszociáció legmagasabb fokán a disszociatív identitászavar áll. A self
egyes részei külön személyiséggé válnak, amelyek sokszor nincsenek tudatában a többi
létezésének, akár külön névvel, korral, funkciókkal rendelkezhetnek. A disszociatív
identitászavarban szenvedőknél általában van egy traumát elszenvedett gyerek, egy
interorizált szülő, aki kritizáló, üldöző, és egy felnőttszerű megküzdési mód, akinek védő és
elhárító funkciója is van egyben (Young és mtsai 2010).
Barach kötődési zavarként írja le, ami „aktív abúzus” helyzettel komplikálódik. „Aktív
abúzus” helyzetnek a fizikai és/vagy szexuális abúzust tekinti. Ha a gondozó disszociatív,
avagy erősen leválasztó, akkor jó eséllyel választja a gyermek is a disszociációt az „aktív
abúzus” elsöprő erejű traumatizáló hatásával szembeni védekezésként (Barach 1991).
Hamilton felveti a tárgykapcsolat elméleti keretben való értelmezésének hasznosságát.
Minden személyiség a „jó” és „rossz” részleges integrációja és a tárgyaktól való
differenciáció révén tevődik össze. Lehetséges, hogy ebben az esetben a selfnek a selftől való
túlzott elkülönülése történik a selfnek a tárgytól való elkülönülése helyett (Hamilton 1996).
Trauma és disszociatív identitászavar (fejezetcím)
Traumáról beszélünk, amikor egy hirtelen ingerlés átszakítja az ingervédelmet, és ezáltal az
ént a tehetetlenség állapotába hozza. A trauma a világ biztonságosságát kérdőjelezi meg. A
biztonságban lenni érzése azon tapasztalatokon nyugszik, hogy gondozóink adekvát
illeszkedése képes megteremteni a kötődési biztonságot (Vas 2006). Traumatizált személlyel
való pszichoterápiás munka során a biztonságban lenni érzésének megteremtése
kulcsfontosságú.
A trauma során átéltek valamilyen kulcsingerre, mint tünetek visszatérnek. Minél korábbi
életszakaszban történt a trauma, annál kisebb a valószínűsége, hogy tudatos, autobiografikus
formában válik az hozzáférhetővé (Siegel 1999), legvalószínűbben a traumát kísérő testi-
érzelmi-indulati állapot tér vissza. A disszociatív elhárításoknak kettős funkciója van:
egyrészt segítenek az áldozatnak a traumatikus helyzetből való kilépésben, másrészt
késleltetik a szükséges átdolgozást, amely az eseményt élettörténetük összefüggéseibe
helyezné. A disszociáció egyrészt hasznos, mint védekező manőver, másrészt viszont a
traumatikus élménnyel való megküzdésben korlátozó (Spiegel, Cardena 1991). Akut trauma
hatása alatt a disszociációt adaptívnak tekinthetjük, hiszen a traumatikus élményt elkülöníti,
így az egyén képes tovább funkcionálni (Varga és mtsai 1996).

Gyermekbántalmazás és disszociatív identitászavar

A gyermekbántalmazás, mint korai traumatizáló esemény egyre nagyobb teret kap a

szakirodalomban. A kutatások egy specifikus kapcsolatot tárnak fel a gyermekkori rossz
bánásmód története és a később kialakuló disszociatív személyiség között. A szexuális
bántalmazás kiemelt helyet kap. Gyermekként ezeknek a felnőtteknek gyakran olyan
gondozóik voltak, akik a súlyos személyiségzavar borderline spektrumába tartoznak (Barach
1991). A disszociáció társas átörökítésének szempontja fontos kulcs lehet abban, hogy
megértsük e zavar gyökereit.
A disszociációval élő személyek olyan gyermekkori bántalmazás áldozatai, akik úgy
próbáltak traumatikus élményeikkel megküzdeni, hogy elutasították a gondozójuk
tudatállapotairól való gondolkodást. Ez segítette őket abban, hogy ne kelljen tudomást
venniük arról, hogy gondozójuk bántani akarja őket. Tehát a mentalizációs képességüket
adták fel (Fónagy és mtsai 2002), a mentalizáció deficitje pedig súlyosan sérülékennyé teszi
őket az intim kapcsolatban, ezért nehéz velük a bizalmon és elfogadáson alapuló kapcsolat,
amely elengedhetetlen feltétele a pszichoterápiáknak.

Hipnózis és disszociatív identitászavar

A hipnózis Kihlstrom (1985) szerint olyan szociális interakció, melyben a hipnotizált személy
válaszol a hipnotizőr által adott szuggesztiókra, amely szuggesztiók az észlelés, az emlékezet
és az akaratlagos cselekvés megváltoztatására irányulnak. A disszociáció jelenségét korán,
Charcot munkásságától kezdve, kapcsolatba hozták a hipnózissal. A hipnózis disszociációval
járó módosult tudatállapot, amelyben jellegzetes változások figyelhetőek meg. Spiegel szerint
a hipnózis megragadható strukturált elrendezésben létrehozott kontrollált disszociációként.
Ezzel összefüggésben felmerült az is, hogy a hipnózis használata létrehozhatja a disszociatív
identitás zavart, de ez nem igazolódott (Coons 1991).
A hipnózis és a disszociáció közötti összefüggés kiindulópontját a két jelenség hasonlósága
adja. A hipnotikusan kiváltott viselkedéses és kognitív változások hasonlóak a disszociáció
megnyilvánulásaihoz (Hilgard 1977). Sok elméletalkotó vélekedik úgy, hogy a disszociatív
zavarban szenvedők tudattalanul az önhipnózis egy formáját alkalmazzák (Hilgard 1977).
Ennek alapját a gyermekkori eredet valószínűsíti, hiszen gyermekkorban a személyek
könnyebben hipnotizálhatóak, ezáltal a traumák elől való menekülésnek egy valószínű útja az
önhipnózis (Braun, Sachs 1985).

A disszociatív identitászavar pszichoterápiája

Általánosságban elmondható, hogy a disszociatív identitászavar pszichoterápiája

hipnoterápiában való jártasságot, széleskörű pszichoterápiás tapasztalatot, türelmet és
óvatosságot igénylő feladat. Disszociatív identitászavarban szenvedők esetén az integrált
működési mód a terápiás cél. Az integrációra való törekvés az egész terápiát végig kell
kísérje, de a terápia fókuszába akkor kerülhet, ha az emlékezeti gátak már lebomlottak. Ez
különösen nehéz, mert az egyes alszemélyiségek, mint halált élhetik ezt meg (Spiegel,
Cardena 1991). Az integrációval nem ér véget a folyamat, az integrált személyiséget meg kell
szilárdítani, és új, adaptívabb megküzdési stratégiák elsajátítását is segíteni kell (Fink 1991).
Pszichoterápiájuk egy háromfázisú modellt követ, amelynek első fázisa a tüneti stabilizáció,
ez után következhet a traumatikus élményekkel való munka, végül pedig az integráció (Gáti
2006).
A disszociatív állapotokban az alapvető pszichés folyamatok, mint érzelem, gondolkodás,
figyelem, tudat, meghatározott mintázatot vesznek fel a trauma idején. Tehát az állapotfüggő
tanulás és emlékezés miatt e működésmódokat csak az eredetihez hasonló állapotban lehet
előidézni (Ellenberger 1970). Ezért jelentősek a módosult tudatállapotban végzett
pszichoterápiás beavatkozások. További érvként szól emellett, hogy a disszociatív
identitászavarban szenvedőknek minden klinikai populáció közül a legmagasabb a
hipnabilitása (Gáti 2006). A fentiek fényében nem meglepő, hogy a pszichoterápiára kerülő
esetek közel kétharmadánál hipnoterápiára kerül sor.
A pszichoterapeuta feladata, hogy segítse a pácienst az alszemélyiségek közötti
„kapcsolattartásban”. Az alszemélyiségek közti konfliktusok feloldása kulcstényező. Ha az
integráció nem érhető el, akkor legalább az alszemélyiségek közti kooperatív kapcsolat
kialakítására kell törekedni (Fraser 1991). A traumatikus élményeknek az élettörténetbe való
integrálása és a múltban való lezárása elengedhetetlen része a pszichoterápiának (Herman
2003).
A fenti terápiás elvek érvényesülésének záloga a stabil, biztonságot nyújtó terápiás kapcsolat,
amely a traumát átélt páciensek esetén nehéz feladat, hiszen a traumatikus élmények a világ
biztonságosságát kérdőjelezik meg. Az az élmény, hogy a kötődési személyek bántalmazták
és/vagy nem védték meg, súlyosan rontja az emberekbe vetett bizalmat, így a terapeutával,
mint biztonságot nyújtó személlyel való kapcsolat kialakítása is nehezített. Fontos a páciens
edukációja és a tünetek mihamarabbi csökkentése, elsősorban a szuicid, paraszuicid
gondolatok és cselekmények esetén, illetve a rizikó viselkedések területén.
A leghatékonyabbnak az egyéni pszichodinamikusan orientált pszichoterápia bizonyult
(Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorders in Adults 2011). Tehát az egyéni,
pszichodinamikus alapokon nyugvó, módosult tudatállapotban végzett terápiák jelentik a
kórkép adekvát pszichoterápiás ellátását. Ide tartozik a katatím imaginatív pszichoterápia,
amely mélylélektani alapokon nyugszik, és módosult tudatállapotot használ fel. Az ego-state
terápia (Watkins 1993) elméleti alapfeltevése abból indul ki, hogy két folyamat alakítja a
személyiségfejlődést, az integráció és a differenciáció. A differenciációt a szétválasztás
folyamatának tekinthetjük, és abban az esetben, ha maladaptívvá válik, disszociációnak
nevezi Watkins. A disszociatív identitászavar extrém és maladaptív formájának tekinthető a
normál differenciációs folyamatnak (Watkins 1993). Ego-állapotnak nevezzük mindazon
viselkedések, érzékelések és élmények összességét, amelyeket néhány általános elv összeköt
és elhatárolódik más ego-állapotoktól. Az eltérő ego-állapotok konfliktusba kerülhetnek
egymással (Daubner, Kalo 2005). Akkor jön létre disszociatív identitászavar, ha a határok a
különböző ego-állapotok között relatíve merevek vagy átjárhatatlanok. Watkinsék
természetesnek tartják, hogy hipnózisban vagy más, elsősorban pszichodinamikusan orientált
pszichoterápiában a regresszió újra aktiválja a páciens regresszióval elért életkor ego-
állapotait, és így az ego-állapoton belüli információk, érzések hozzáférhetővé válnak.
Hipnózist, vagy bármely módosult tudatállapotban történő pszichoterápiás technikát
használva a terapeuta közvetlenül képes az alszemélyiségekkel beszélni és azok is képesek a
terapeutával kapcsolatba kerülni.

A disszociatív asztal technika

A 90-es évek elején Fraser kidolgozott egy technikát, a disszociatív asztal technikát,
speciálisan a disszociatív identitászavarban szenvedő páciensek számára (Fraser 1991). A
technika főbb elemei jól ismertek más pszichoterápiák eszköztárából, a szerző sokat merít az
ego-state terápiából, a hipnoterápiákból, NLP-ből, a Gestaltból és a tranzakcióanalízisből is. A
disszociatív asztal technikát Fraser kilenc jól áttekinthető és specifikus céllal bíró elemre
bontja, kezdve onnan, hogy bevezeti a pácienst az imaginatív pszichoterápiás munka világába,
a traumatikus élmények időben való lezárásán át, odáig, hogy kísérletet tesz az integrációra. A
következőkben ismertetem ezeket az elemeket.

1. Instrukciók a relaxációs imaginációhoz

Az imaginatív munkába való bevezetéskor a terapeuta arra kéri a pácienst, hogy képzeljen el
egy biztonságos helyet. Ekkor tulajdonképpen a „biztonságos hely” imaginatív képet
használja a szerző, amely a hipnoanalitikus technikákból ismert. A pácienst minél több
modalitás bevonása mellett kíséri a terapeuta, a KIP alapfokú rezsielveinek megfelelően.
Amennyiben nem sikerül a biztonságos hely imaginációja, akkor át kell gondolni a diagnózist,
az ellenállás kérdését, továbbá, hogy a páciens készen áll-e a disszociatív élményekkel való
munkára (Fraser 1991).

2. Disszociatív asztal imagináció

Ennek gyökereit a Gestalt terápiákban találhatjuk meg. Az egyik legfontosabb pontja a
technikának, lehetőség az imaginatív munka során, hogy az alszemélyiségek megjelenjenek és
a pszichoterápiás munka számára elérhetővé váljanak. A terapeuta a következő szuggesztiót
adja: „Most szeretném, ha megváltoztatná ezt a képet egy kellemes szobára. Ebben az új
szobában van egy kerek asztal. Az asztal körül székek vannak. Ez egy biztonságos szoba.
Senki nem bánt senkit. Én nem bántom önt, és ön sem bánt engem. Az egyik szék az ön
számára van fenntartva, a többi pedig azoknak, akikről sejti, hogy a belsejében vannak.
Biccentsen, ha látja saját magát egy széken”. Ha a biccentés megtörtént: „Most arra kérem,
hogy hívja meg a többieket …, akiknek a hangját szokta hallani …, akikről a barátai mesélik,
hogy szoktak velük találkozni. Kérje meg őket, hogy válasszanak egy széket és
csatlakozzanak önhöz” (Fraser 1991). Az üres székek általában olyan alszemélyiségekre
utalnak, akik még nem készek arra, hogy kommunikáljanak a terapeutával. Hagyni kell a
pácienst eldönteni, hogy hány székre van szüksége. Néha a páciensek visszajelzik, hogy nem
jönnek be az alszemélyiségek a szobába, ilyenkor érdemes bíztatni a pácienst, hogy próbálja
behívni őket, miközben ő maga megnyugtatja őket, hogy a szoba biztonságos. Ha kialakult az
asztaltársaság, akkor arra kéri a résztvevőket a terapeuta, hogy mutassák be magukat. Ebből
sok új információ származik. A páciens általában hamar képes azonosítani mindegyik, vagy
szinte mindegyik alszemélyiséget, nemét, hozzávetőleges életkorát és számos emocionális
jellemzőjét. Általában nem jön el az összes alszemélyiség az első „disszociatív asztal” ülésre,
az asztalnál helyet foglalók közötti dialógus kiépítése a cél.

3. Reflektorfény technika
Ez a technika egyfajta közös tudatosságot hoz létre azzal, hogy a beszélgetést az asztalnál ülő
összes alszemélyiség számára elérhetővé teszi. A reflektorfényt a test felett aktuálisan
végrehajtói hatalommal rendelkező alszemélyiség foglalja el. A fentiek alapján Fraser a
következőképpen szólítja meg ezt az ego-állapotot: „Miközben az asztalnál ül, felfigyelhet
egy reflektorfényre annak a személynek a feje felett, aki hozzám beszél. Arra világít a fény,
aki képes velem közvetlenül kapcsolatba lépni. Ön képes ezt a reflektorfényt mozgatni és az
asztalnál ülőkre irányítani, hogy másokkal is találkozhassak. Tekintsen körbe az
asztaltársaság tagjain. Kérem, biccentsen, ha talál valakit, aki beleegyezik, hogy ráirányuljon
a fény.”

4. Közvetítő technika
A reflektorfény technika egyik problémája, hogy a reflektorfényben lévő ego-állapot
megtagadhatja a terapeutával való kommunikációt. Az ego-állapot elutasíthatja a
kommunikációt a terapeutával, lehet túl fiatal a verbális kommunikációhoz, szenvedhet
elektív mutizmusban, beszélhet idegen nyelven vagy ritka esetben szó lehet nem emberi
alszemélyiségről. A fenti esetekre nézve lehet a közvetítő technika egy megoldás.
Ahhoz az ego-állapothoz beszél a terapeuta, aki kapcsolatban van vele, és azt kéri, hogy
legyen a közvetítőfél a terapeuta és a vonakodó alszemélyiség között. Azt mondja a terapeuta:
„Amíg készen nem áll, hogy velem beszéljen, kérem, szóljon a reflektorfényben lévőhöz, aki
képes velem kapcsolatba lépni. Meséljen egy kicsit magáról. Meséljen arról, hogy miért nehéz
velem kapcsolatba lépnie.” Fraser tapasztalatai szerint egy pár perc után az addig vonakodó
alszemélyiség elkezd közvetlenül a terapeutához beszélni. Ha képtelen beszélni, akkor tollat
ad neki, ha fiatal, akkor lehet tőle egy rajzot kérni.

5. Mozivászon technika
A disszociált emlékekhez való hozzáférés érzelmileg megterhelő feladat. A memória
helyreállítása gyakran jelenti, hogy a páciens újraéli a félelmet, a fájdalmat, ezáltal
regresszióba kerül, és az sem ritka, hogy a terapeuta személye összemosódik a bántalmazó
személyével. Ennek kezelésére szolgál a mozivászon technika, mikor a terapeuta egy
mozivásznat vagy egy monitort imagináltat a disszociatív asztalhoz, amelyre a páciens
rávetítheti fájdalmas emlékeit. Ezzel képes csökkenteni az élmény intenzitását. Minden
alszemélyiség, aki látni akarja, látja a vásznat, s birtokában van egy távirányítónak, amellyel
bármikor megállíthatja, visszatekerheti a jelenetet. Így ha a helyzet érzelmileg túl
megterhelővé válik, akkor a terapeuta vagy bármelyik alszemélyiség megállíthatja a vetített
emlékeket, és egy következő alkalommal folytathatják a közös munkát. Amely alszemélyiség
kész arra, hogy az emlékeit a vászonra vetítse, az lesz a narrátor, aki elmondja, hogy mi
történik ott.

6. Központi énállapot keresés

Már Janet is feltételezte, hogy van egy speciális énállapot, a belső segítő, amelyet központi
énállapotnak szoktak nevezni (Fraser 1991). A központi ego-állapotnak a teljes
egostruktúráról van tudása és ismeri az alszemélyiségek történetét. Ezáltal valamiféle
folytonosságot képvisel, inkább logikus, mint emocionális minőséggel bír, és gyakran nem
tekinti magát személyiségnek. Fraser szerint ez a speciális ego-állapot a legelső disszociáció
szülötte. Spontán is megjelenhet a terápiában, és ha megjelent, akkor gyakran a hírvivő
szerepét tölti be. Megtalálásához a terapeuta a következőt mondhatja: „Talán van egy olyan
énállapota, amely tudna segíteni, hogy megértsük a többiek keletkezését”. A megjelenését
követően a terapeuta arra kéri a többi alszemélyiséget, hogy hagyja el a szobát és megkéri a
központi ego-állapotot, hogy mesélje el, hogyan illeszkedik ő a rendszerbe.

7. Emlékezetvédő technika
Az emlékezés gyakran fájdalmas. Fraser ajánl egy technikát, amely abban segít, hogy egy új,
védelmező emlékezetet jöjjön létre, asszociálódva a felidézett traumatikus emlékkel. A
következőképpen vezeti be: „Úgy tűnik, hogy a gyermek nagyon magányos és fél. Talán
kipróbálhatná, hogy feláll az asztaltól, fellép a színre, megöleli és gondozza őt. Mondja el
neki, hogy jónak tartja és megvédi, hogy önnel biztonságban lesz”. A KIP affektus-híd
technikája is hasonlóan jár el. A páciensben létrejövő érzés, indulat mentén egy korábbi
életszakaszba tér vissza a páciens, ahol az adott érzés, indulat megszületett, tulajdonképpen
célzott korregresszióval dolgozunk. Az affektus-híd technika során is arra kérjük a páciens,
hogy lépjen be a képbe felnőttként, és segítse a kisgyermeket nehéz helyzetében.

8. Transzformációs színpad technika

A transzformációs színpad technikában a terapeuta felajánl egy különleges színpadot a
disszociatív asztal oldalánál, és azt, hogy ha kilépnek az alszemélyiségek a színpadra, akkor
meg tudják változtatni az életkorukat, nemüket. Ez a technika el tud vezetni az befejező,
integrációs technikához. Fraser javasolja, hogy a terapeuta képzeltessen el egy tükröt is,
amely lehetőséget ad megfigyelni a változásokat. Akkor válik igazán hasznossá ez a technika,
ha az alszemélyiségek túl kicsinek, fiatalnak, bármely módon elfogadhatatlannak érzik
magukat, esetleg, ha nincsenek harmóniában a biológiai realitással. Az szuggesztió így szól:
„Számolok vissza öttől, és miközben számolok, változást fog észlelni. Egy. Kettő. Három.
Négy. Öt. Rendben, most nézzen újra bele a tükörbe és figyelje meg, hogyváltozott”. A fenti
változás csak akkor tud megtörténni, ha az alszemélyiség is készen áll.

9. Fúziós/integrációs technikák
A terápia végéhez közeledve eljön az idő, amikor az alterek készen állnak az
együttműködésre. Fraser fúziónak nevezi, amikor a személyiségek fizikailag együttállnak,
tehát tudásuk van egymásról, integrációnak, amikor képessé válnak együttműködni.
Figyelembe véve, hogy az alszemélyiségek gyakran bizalmatlanok, Fraser két különböző
fúziós technikát javasol a végső integráció előtt, a részleges és az időleges fúziót. A részleges
fúzió esetében csak néhány személyiséggel dolgozik, a többi megfigyelő pozícióban van,
amely biztonságot nyújt a számukra. Az időleges fúzió esetén azt kéri, hogy pár óráig vagy
napig próbálják ki az alszemélyiségek az együttállást. Így hangzik a szuggesztió: „Arra
kérem, hogy tegye a következőt, fogják meg körben egymás kezét. Mire ötig számolok
addigra együtt lesznek. Kész? Most, hogy csatlakoztak egymáshoz, nyissa ki a szemét és
figyelje meg milyen érzés egyben lenni. Mindenki létezik, de osztozik a gondolatokon és az
érzéseken.”
A részleges és az időleges fúziós technikához tartozik szétkapcsoló technika is, szuggesztiója:
„Itt az ideje, hogy visszatérjen saját egyéni állapotába. Csukja le a szemét. Számolok
visszafelé öttől, ami alatt visszatérnek az eredeti körbe és elengedik egymás kezét.” A fúziós
és szétkapcsoló technikát többször is szükséges lehet alkalmazni a végső integráció előtt.
Mint látható, a disszociatív asztal technika, mint módszerkombináció magán viseli az összes
fontos sajátságát annak, ahogyan a jelen ismereteink fényében gondolkodunk a disszociatív
identitászavaros páciensek pszichoterápiájáról. Magába foglalja a traumatikus élmények
strukturált átdolgozását, ellentétben a KIP-pel és ego-state terápiával. A disszociatív
identitászavarban szenvedő páciens esetén a traumatikus élmények átdolgozásához speciális
technikák bevonásán is érdemes elgondolkodnia a terapeutának, mint például az EMDR-en,
azaz eye-movement desensitisation and reprocessing, vagy a traumafeldolgozás kognitív-
viselkedésterápiáján, továbbá a hipnoanalitikus traumafeldolgozáson.

Összegzés

A disszociatív identitászavar pszichoterápiája nagy kihívás. A hátterében súlyos, elhúzódó

traumatizáció áll, az áldozatokat pedig az esetek nagy százalékában pont azok a személyek
bántalmazták, akik az elsődleges kötődési kapcsolatokat jelentették. A disszociáció az adott
pillanatban adaptív, így képes a személyiség megőrizni egy olyan részt magából, amely képes
tovább funkcionálni, úgy, hogy a traumát őrző részt leválasztja a tudatosságról. Ehhez a
folyamathoz önhipnotikus állapot csatlakozik. Így válik elsődlegesen választandó módszerré a
kezelésben a módosult tudatállapotban történő pszichoterápia. A disszociatív
identitászavarban szenvedők pszichoterápiája sok nehézséget rejt magában. Kiemelném a
biztonságos világba vetett hit hiányát, amelyet a terapeutának fel kell építenie, hogy
egyáltalán a pszichoterápiás folyamat elkezdődhessen. Fontos, hogy a traumatikus esemény
hozzáférhetővé váljon a tudatosság számára és lezáródjon a múltban. Ha a fenti nehézségeken
átesett a terápiás folyamat, akkor veheti kezdetét az integráció, amely a disszociatív
identitászavarban szenvedő páciensek pszichoterápiájának a kulcsa.

Köszönetnyilvánítás
A publikáció elkészítését a TÁMOP 4.2.2/B-10/1-2010-0024 számú projekt támogatta.
A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával
valósult meg.
About the psychotherapy of dissociative identity disorder
Two important factors emerg from the scientific literature about the etiology of the
Dissociative Identity Disorder which determine the psychoteraputic interventions’ as well.
One is the experience of serious, long-term abuse in the background of the psychopatology,
and the other one is the autohypnotic origin. The autohypnosis is a possibility to escape from
the traumatic experiences. The dissociation has an adaptive function during the traumatic
experience. On one hand it helps the person to function, but on the other hand is pathological
because the person is not able to process the traumatic events in the absence of integration.
As previous thouths highlighted in hypnotic state psychoterapies are the most effective.
Highly recommanded to dealing with traumatic experiences with special techniques. In this
article I like to write – shortly – about Guided Affective Imnaginery and Ego-State
Psychotherapy which are very usefull for treating Dissociative Identity disorder. These are
well known in Hungary. With more detaile I’ d like to present the „Dissociative Table
Technique” from Fraser. This is a very important psychoterapeutic intervention because it is
specific for Dissociative Identity Disorder.
Keywords: Dissociative Identity Disorder – Hypnosis – Autohypnosis – Abuse –
„Dissociative Table Technique”

Szerző elérhetősége:
Szemán-Nagy Anita
Debreceni Egyetem
Pszichológia Intézet
Személyiség-és Klinikai Pszichológiai Tanszék
4032, Debrecen, Egyetem Tér 1.
Tel: 06-52/512-900/23041
Fax: 06-52/431-216

Hivatkozott irodalom
Barach, P. M. (1991): Multiple Personality Disorder as an Attachment Disorder. Dissociation,
4:117-123.
Bernstein, E., Putnam, F. W. (1986): Development, Reliability, and Validity of a Dissociation
Scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174:727–732.
Braun, B.G., Sachs, R .G . (1985): The development of multiple personality disorder:
Predisposing, precipitating, and perpetuating factors. In: R. P . Kluft szerk.: Childhood
antecedents of multiple personality.Washington, DC, American Psychiatric Press, 37-64.
Coons, P.M. (1991): Iatrogenesis and malingering of multiple personality disorder in the
forensic evaluations of homicide dependents. Psychiatric Clinics of North America, 14:752-
768.
Daubner B., Kalo J. (2005): A tudattalan nehezen járható ösvényein. Budapest, Integratív
Pszichoterápiás Egyesület.
Dell, P. F., Eisenhower, J. W. (1990): Adolescent multiple personality disorder: A preliminary
study of eleven cases. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
29:359-366.
Ellenberger, H. F. (1970): The discovery of the unconscious. New York, Basic Books.
Ferenczi S. (1971): Nyelvzavar a felnőttek és a gyermek között. A gyengédség és a
szenvedély nyelve. In: Buda Béla szerk.: A pszichoanalízis modern irányzatai. Budapest,
Gondolat Kiadó, 215-226.
Fink, D. (1991): The co-morbidity of multiple personality disorder and DSM-III-R Axis II
disorders. Psychiatric Clinic in North America, 14:547–566.
Fonagy, P., Gergely, Gy., Jurist E. L., Target, M. (2002): Affect Regulation, Mentalization,
and the Development of the Self. New York, Other Press.
Fraser, G. A. (1991): The Dissociative Table Technique: a strategy for working with Ego-
states in Dissociative Disorders and Ego-state Therapy. Dissociation, 4: 205-213.
Gabbard, G. O. (2008): A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve, Budapest, Lélekben
Otthon Kiadó.
Gáti Á. (2006):Disszociatív Identitászavar Hipnoterápiás megközelítése. In: Vértes G. szerk.:
Hipnózis – Hipnoterápia. Budapest, Medicina Kiadó, 307-318.
Guideline for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision: Summary
Version. (2011): Journal of Trauma and Dissociation, 12:188-212.
Hamilton, N. G. (1996): Tárgykapcsolatelmélet a gyakorlatban. Budapest, Animula Kiadó.
Herman, J. (2003): Trauma és gyógyulás. Budapest, Háttér Kiadó.
Hilgard E. R. (1977): Divided consciousness: Multiple controls in human thought and action.
New York, John Wiley and Sons.
Kihlstrom, J. F. (1985): Hypnosis, Annual Review of Psychology, 36:385–418.
Kluft, R. P. (1992): Discussion: A specialist’s perspective on multiple personality disorder.
Psychoanalytic Inquiry, 12:139-171.
Kluft, R. P., Foote, B. (1999): Dissociative Identity Disorder: Recent Developments.
American Journal of Psychotherapy, 53:283-289.
Ross, C.A., Joshi, S., Currie, R. (1990): Dissociative experiences in the general population.
American Journal of Psychiatry, 147:1547- 1552.
Spiegel, D., Cardena, E. (1991): Disintegrated Experience: The Dissociative Disorders
Revisited. Journal of Abnormal Psychology, 100:366-378.
Siegel, D.J. (1999): The Developing Mind: Toward a Neurobiology of Interpersonal
Experience. New York, Guilford Press.
Terr, L. (1988): What happens to early memorie of trauma? A study of twenty children under
age five at the timer of documented traumatic events. Annual Meeting of the American
Psychiatry Associatcion. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 27:96-104.
Varga K., Osvát J.,Vanderlinden, J. (1996): A disszociáció fogalma, mérése, és a
"Disszociáció kérdőiv " (DISQ - H) bemutatása. Magyar Pszichológiai Szemle, 36:125-150.
Watkins, H. H. (1993): Ego-state therapy: an overwiev. American Journal of Clinical
Hypnosis, 35:232-240.
Young, J. E., Klosko, J. S. Weishaar, M. E. (2010): Sématerápia. Budapest, Magyar
Viselkedéstudományi és Kognitív Terápiás Egyesület (VIKOTE).