INSTITUSI LATIHAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

SULTAN AZLAN SHAH

PROGRAM DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN K44

CASE STUDY

KLINIK KESIHATAN IBU DAN ANAK

TAJUK

GESTASI DIABETES MELLITUS KETIKA HAMIL

NAMA : MUHAMMMAD ZULHAFIZ BIN ABD HALIM

KP : 990507-02-5131
NO MATRIK : BPP2019-0062
AMBILAN : JANUARI 2020
SEMESTER : TAHUN 2 SEMESTER 2
PENEMPATAN : KLINIK KESIHATAN MANJOI
TARIKH PENEMPATAN : 11.01.2021-22.01.2021

1
 Isi Kandungan

Bil Perkara Muka

Surat
1. Pengenalan 3-5
- Definisi GDM
2. Risiko GDM 6
- Glikosuria
3. Penyataan Masalah 7
4. Pencarian Literature 8
5. Penemuan 9
6. Perbincangan 10
7. Penyelesaian 11
8. Rumusan 12-13
9. Rujukan 14

.
PENGENALAN

Diabetes mellitus semasa kehamilan ialah diabetes semasa hamil atau biasanya
dipanggil sebagai Gestational Diabetes Mellitus ( GDM ) merupakan satu keadaan serius
yang berlaku kepada wanita hamil yang sebelum ini tidak mengetahui dirinya penghidap
diabetes tetapi kini mempunyai paras glukosa darah yang lebih tinggi dari paras glukosa
kehamilan yang normal.

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) diklassifikasikan ke dalam tiga kategori iaitu

Diabetes Mellitus Type 1, Diabetes Mellitus Type 2, Dan Diabetes Mellitus Gestational
(GDM). Diabetes kehamilan umumnya mengakibatkan beberapa gejala seperti
meningkatkan risiko pra-eklampsia, kemurungan, dan memerlukan pembedahan caesar.
Wanita yang hamil menghidap Diabetes Mellitus menunjukan kesan yang buruk pada
kehamilan mereka seperti komplikasi yang sering berlaku ialah kematian neonatal,
keabnormalan kongenital, dan juga makrosomia pada bayi. Ibu yang hamil akan
dilakukan penyiasatan untuk mengesan sama ada mengidap GDM melalui ujian Modified
Oral Glucose Tolerence Test (MOGTT), Blood Sugar Profile (BSP) dan juga Random
Blood Sugar (RBS).

Gestational Diabetes Mellitus merujuk kepada intoleransi glukosa yang berlaku

semasa kehamilan kali pertama pada individu yang bukan pesakit Diabetes Mellitus.
Tahap glukosa yang tinggi dalam darah ibu hamil (Hiperglisemia) dengan atau tanpa
menunjukkan sebarang tanda-tanda atau simptom. Nilai glukosa semasa berpuasa
melebihi 130mg/dl semasa hamil ini dirujuk sebagai gestational diabetes mellitus.
Toleransi glukosa akan kembali normal selepas kelahiran atau selepas tempoh
puerperium. Kira-kira 2-10% GDM berlaku dalam semua tempoh kehamilan atau hilang
selepas melahirkan anak. Walau bagaimanapun, selepas bersalin kira-kira 5-10% wanita
dengan GDM didapati mempunyai penyakit diabetes mellitus.
 Walaupun GDM mungkin berlaku sementara semasa kehamilan, GDM yang
tidak dirawat boleh memberi kesan buruk kepada kesihatan fetus atau ibu. Tekanan darah
tinggi dan preeklamsia. Gestational Diabetes Mellitus dapat menimbulkan risiko tekanan
darah tinggi, serta pre-eklampsia dimana komplikasi kehamilan yang serius boleh
menyebabkan tekanan darah tinggi dan gejala lain yang boleh mengancam nyawa ibu dan
bayi.

Sekiranya ibu tersebut mendapat Gestational Diabetes Mellitus, kemungkinan ia

akan mendapat semula GDM semasa kehamilan yang akan datang. Ia juga cenderung
untuk mendapat Diabetes Mellitus type 2 apabila semakin meningkat usia. Walau
bagaimanapun, terdapat rawatan atau pencegahan yang boleh dilakukan seperti senaman
dan rawatan terapi insulin.

Mengambil insulin adalah penting kerana dapat mengurangkan risiko seperti

kelahiran awal atau bayi pra-matang, kelahiran secara caesar, mendapat bayi yang besar
dimana boleh merumitkan keadaan semasa melahirkannya seperti kelahiran tersekat.

Kebanyakkan wanita yang mengidap GDM dapat melahirkan bayi yang sihat.
Walaupun ia mungkin sementara, GDM yang tidak dirawat dapat merosakkan kesihatan
janin atau ibu. Risiko kepada bayi termasuk makrosomia ( bayi besar / berat ), masalah
jantung kongenital, keabnormalan sistem saraf pusat, dan kecacatan otot rangka.

Bayi menjadi lebih berat semasa kelahiran kerana glukosa tambahan dalam aliran
darah melepasi plasenta, yang mencetuskan pankreas bayi untuk menhasilkan insulin
tambahan. Ini boleh menyebabkan bayi menjadi terlalu besar (makrosomia).

Peningkatan tahap insulin dalam darah fetus boleh menghalang pengeluaran

surfaktan janin dan boleh menyebabkan respiratory distress syndrome. Kadar bilirubin
dalam darah tinggi boleh menyebabkan kemusnahan sel darah merah dan neonatal
jaundis.

Kadang-kadang bayi yang dilahirkan daripada ibu GDM cenderung mengalami

glukosa yang rendah dalam darah ( hipoglisemia ) kerana pengeluaran insulin yang tinggi
semasa dalam fetus. Keadaan ini boleh menyebabkan bayi mendapat sawan, penyusuan
yang kerap dan pemberian Intravenous (IV) glukos kepada bayi dapat mengembalikan
paras glukosa dalam darah kepada normal.

Dalam kes yang teruk, kematian dalam uterus (IUD) atau kematian perinatal mungkin
berlaku, yang paling kerap disebabkan oleh perfusi plasenta yang lemah akibat gangguan
pembuluh darah.
RISIKO GESTATIONAL DIABETES MELLITUS

 Risiko mengidap gestational diabetes mellitus meningkat semasa hamil.

 Risiko akan lebih meningkat jika mana-mana sat atau lebih perkara berikut :

- Saudara mara terdekat mengalami diabetes

- Keguguran berulangan

- Kelahiran tersekat atas sebab yang tidak diketahui

- Keabnormalan kongenital

- Berat bayi semasa lahir melebihi 4360 gm

- Glikosuria berterusan

GLIKOSURIA SEMASA HAMIL

 Antara sebab lain glikosuria lebih kerap berlaku semasa hamil adalah :

- Tahap glukosa dalam darah adalah normaltetapi kadar penapisan glomerular meningkat

- Glukosa keluar melalui tubul konvulated lebih cepat daripada ia dapat diserap balik

- Bagi ibu diabetik, tahap glukosa yang meningkat menambahkan lagi isipadu filtrat melalui

glomerular dan menurukan tahap ‘treshold’ ginjal terhadap glukosa

- Kecederaan tubul ginjal mengganggu penyerapan balik glukosa.

PENYATAAN MASALAH

Sepanjang tempoh klinikal di Klinik Kesihatan Ibu dan Anak Manjoi, saya
ditempatkan di bilik 5 atau dikenali juga sebagai kawasan MCH 5. Semasa melakukan
pemeriksaan fizikal am untuk pranatal, saya menemui seorang ibu mengandung yang
mempunyai risiko GDM (Gestational Diabetes Mellitus).

Butiran Pesakit
Nama : Nurul Fazlina bt Meor
Umur : 36 Tahun
No Daftar : 19/2021
No Mykad :
Bangsa : Melayu
Pekerjaan : Suri Rumah
Tag : Kuning
Risiko : - GDM on Insulin
- Primigravida
Tinggi : 153 cm
Berat : 76.4 kg
BMI : 32.6
Family h/o :

Paras hemoglobin pula ialah 13.5. Ibu ini mempunyai sejarah melahirkan bayi
yang lebih daripada 4 kilogram, pernah menghidapi GDM ketika kehamilan lalu dan
mengandung gravida 3. Beliau juga pernah keguguran dua kali apabila mengandung anak
ke 2. Ibu tersebut mengadu merasa dahaga yang berlebihan, kerap kencing malam dan
jumlah air kencing yang berlebihan daripada biasa.
PENCARIAN LITERATURE

GDM biasanya dikesan selepas minggu ke 24 kelahiran dan berlaku kepada 1- 14%
wanita hamil setiap tahun.

( Dr. Mastura, MyHealth for life, 2012)

Placenta produce the Human Placental Lactogen (HPL) which are resistant towards
insulin in body tissue.

(David Zieve, Normal and Problem In Pregnancies, 2012)

Fetus makrosomia, didefinisikan sebagai berat sewaktu kelahiran melebihi 4000g,

boleh berlaku 12 % kepada bayi yang baru lahir bagi ibu yang normal dan 15-45%
untuk bayi baru lahir bagi ibu yang menghidapi ‘gestational diabetes mellitus (GDM)’.
Peningkatan risiko makrosomia disebabkan GDM adalah kerana peningkatan rintangan
insulin oleh ibu. Pada GDM, jumlah glukosa yang melalui plasenta kepada saluran
darah fetus adalah tinggi. Ini menyebabkan, glukosa berlebihan dalam fetus dan
disimpan sebagai lemak badan menjadikan mikrosomia.

(Dept of O&G, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,

Chongqing, PR China,2015)

Diabetes gestasi menjejaskan 3% hingga 6% daripada semua kehamilan. Wanita

selalunya dengan bersungguh-sungguh dipantau dengan pengawasan obstetric yang
bertambah, peraturan diet pemakanan , dan terapi insulin. Bagaimanapun , tidak ada
asas bukti kukuh menyokong rawatan intensif.

(Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational diabetes. Cochrane Database
Syst Rev. 2009
PENEMUAN

Investigasi

Bagi mengesahkan samada ibu tersebut menghidap GDM, saya diarahkan untuk
merujuk pesakit kepada doktor dan doktor mengarahkan agar ibu tersebut menjalani ujian
darah Oral Glucose Tolerance Test ( OGTT ). Ujian ini dilakukan selepas pesakit
berpuasa semalaman dari pukul 10 malam sebelumnya. Sampel darah untuk menentukan
paras gula dalam darah akan diambil pada awal pagi diikuti meminum glukosa ( 75 gm
glukosa di larutkan dalam 250 ml air ). Ujian ini selesai apabila pengukuran paras gula
dalam darah diambil 2 jam berikutnya.

Ujian kedua yang diarahkan doktor ialah ujian Hemoglobin A1c dengan
mengambil sampel darah ibu dari urat lengan dan mesin khas akan membaca tahap
glukos dalam badan.

Ujian ketiga ialah ujian Fasting Blood sugar dengan berpuasa makan dan minum
selama 8 jam kecuali minum air biasa atau air suam dan ujian ini juga memerlukan darah
sebagai spesimen ujian.

Ujian keempat ialah Blood Sugar Profile yang hanya memerlukan bebeapa titik
darah dari jari dan di masukkan dalam strip kecil untuk dibaca oleh mesin digital.

Ujian kelima urin sugar yang memerlukan sampel urin ibu untuk mengesan
samada kehadiran glukos dalam urin ada atau tidak.

Berikut ialah keputusan ujian bagi Puan Nurul Fazlina:

1. MOGTT- 9.9 mmol

2. HbA1c – 5.9 mmol
3. Fasting Blood Sugar – 6.8 mmol
4. BSP – 7.6 mmol
5. Urin sugar – 4+
PERBINCANGAN

GDM yang dikenali sebagai kencing manis ketika hamil bermaksud tahap glukosa
yang tinggi dalam darah ibu yang sedang hamil ketika 24 hingga 28 minggu.

Etiologi kepada penyakit ini ialah mempunyai sejarah keluarga yang menghidapi
diabetes, wanita yang mempunyai BMI > 30 dan berumur >35 tahun,

Faktor risiko pula ialah keguguran berulang, GDM pada kehamilan lalu, glikosuria
berterusan dan pernah melahirkan bayi 4 kg keatas.

Patofisiologi GDM

Fetus mendapat bekalan glukosa dari ibu menerusi plasenta, unit feto plasenta
mengubah metabolism karbohidrat ibu supaya membolehkan glukosa lebih mudah
didapati. Plasenta menghasilkan Human Placenta Lactogen (HPL). HPL adalah resistan
terhadap insulin dalam tisu ibu akibatkan tahap glukos tinggi dalam darah. Intoleransi
glukos berlaku akibat permintaan tinggi terhadap sel-sel beta untuk menghasilkan insulin.

Kesan GDM terhadap kehamilan

1. Kesan minima jika dikawal

2. Hemoglobin glikosulated
3. Meningkatkan risiko keguguran, kelahiran tersekat dan keabnormalan fetus
4. Meningkatkan risiko polihidromnios

Kesan GDM terhadap fetus

1. Keabnormalan kongenital
2. Kematian dalam uterus
3. Kerencatan pembesaran dalam uterus akibat hemoglobin glikosulated
4. Jaundis neonatal akibat polisitemia fetus ( terlalu banyak sel darah merah
dimusnahkan)
5. Bayi besar ( makrosomik )
PENYELESAIAN
Puan Nurul Fazlina dinasihatkan oleh doktor untuk mengawal pemakanannya atau ‘on
diet control’ seperti ;

1. mengambil karbohidrat kompleks seperti bijirin, kekacang, peas, sayuran dan

makanan berkanji
2. mengambil makanan yang kaya serat seperti buah-buahan, sayur, roti gandum
tulen
3. memastikan diet yang rendah lemak terutama lemak tepu ( mentega, daging
berlemak, krim dan lain-lain ), jika makan daging, hanya ambil beberapa
hirisan nipis daging dan ayam tanpa kulit
4. elakkan makanan bergoreng

Selain pemakanan, beliau disyorkan melakukan senaman sederhana, seperti

berjalan, meregangkan badan dan mengangkat pemberat ringan agar dapat mengeluarkan
peluh semasa kehamilan tetapi hanya yang ibu mampu sahaja selama 15 minit, 3 kali
seminggu.

Namun, sekiranya kedua-dua cara di atas tidak berkesan bagi mengawal dan
menurunkan glukosa dalam darah, maka ibu memerlukan suntikan insulin yang di suntik
di bahagian tisu subkutaneus pada bahagian paha atas ataupun abdomen ibu. Ubat oral
anti diabetik adalah tidak disyorkan kepada ibu mengandung.
RUMUSAN
Bagi kes Puan Nurul Fazlina, GDM yang dialaminya masih dapat dikawal melalui
pemakanan namun setiap kali lawatan ke klinik, kadar glukos beliau akan sentiasa di
pantau. Lazimnya GDM akan sembuh selepas kelahiran bayi, namun paras glukosa ibu
masih dalam pemantauan selepas melahirkan.

Peranan Penolong Pegawai Perubatan dalam mengendalikan kes GDM ialah:

1. melakukan pemeriksaan ‘head to toe’ untuk mengesan keabnormalan kepada ibu,

seperti mengesan pallor di konjuktiva, mengesan kerapuhan gigi tanda kekurangan
kalsium ibu, mengesan kebengkakan pada tiroid, memastikan payudara sesuai
untuk penyusuan bayi dan tiada ketulan, memastikan ketinggian fundus bersesuian
dengan minggu kehamilan ibu, memastikan tiada lelehan darah atau cecair keluar
dari vagina, memastikan tiada edema dan varikos vein pada kaki ibu.

2. Bagi booking atau new case untuk antenatal seperti Puan Nurul Fazlina yang
mempunyai risiko untuk GDM, PPP akan melakukan ujian MOGTT, HbA1c,
FBS, Urin test,BSP bagi mengesahkan jika ibu itu menghidap GDM.

3. Jika ibu tersebut menghidap GDM, maka PPP akan menasihati agar ibu tersebut
mengawal cara pemakanan nya seperti mengurangkan makanan karbohirat,
banyakkan makanan tinggi serat, minum air bagi mencegah
dihidrasi.

4. Memastikan ibu melakukan senaman ringan sekurang-kurangnya 3 kali

seminggu selama 15 minit.

5. Pantau bacaan glukosa ibu setiap kali datang ke klinik jika masih tidak dapat
dikawal maka syorkan ibu untuk mengambil suntikan insulin dan beri tunjuk ajar
cara suntikan yang betul dan cara penyimpanan insulin di rumah.
 Kesimpulannya, GDM boleh berlaku kepada wanita yang hamil dari pelbagai
faktor. Maka amatlah penting penjagaan antenatal di Klinik Kesihatan Ibu Dan Anak
bagi ibu mengandung yang mempunyai Gestational Diabetes Mellitus untuk
memastikan tahap kesihatan dan mencegah komplikasi bagi ibu dan juga fetus.
Penjagaannya meliputi aspek psikologi ibu semasa kehamilan dan juga persediaan bagi
kelahiran. Penjagaan kesihatan ibu GDM ini adalah dibawah tanggungjawab untuk
tindakan kejururawatan bagi kelahiran normal dan juga sepanjang tempoh selepas
bersalin (puerperium).

Selain itu, penilaian berat badan ibu hamil dapat mengesan polihidramnios.
Pengurangan berat badan sebelum mengandung boleh membantu untuk mendapatkan
kehamilan yang lebih sihat. Penurunan berat badan semasa kehamilan tidak disarankan
oleh kerana ia boleh memberi kesan kepada kandungan. Sentiasa melakukan senaman
sebelum dan semasa kehamilan boleh membantu melindungi dari mendapat GDM.

Ibu GDM akan diberikan TCA (to come again) bagi memantau kesihatan dan keadaan
serta mengawasi sebarang komplikasi diabetes yang mungkin diperolehi semasa kehamilan.
Semasa TCA, ultasound dilakukan untuk menilai tahap pembesaran dan mengesan abnormaliti
pada fetus.

Hospitaliti ibu yang mengidap GDM di rujuk untuk bersalin di hospital yang
mempunyai pakar obstetrik bagi mengelakkan sebarang komplikasi yang akan berlaku semasa
proses kelahiran. Penjagaan kebersihan diri ibu hamil yang mengidap GDM amat di titikberat
bagi mengelakkan sebarang infeksi. Sekiranya GDM ibu tersebut teruk sehingga boleh
mengancam nyawa, doktor akan menyarankan agar kehamilan tersebut ditamatkan.
RUJUKAN
1. MyHEALTH for life, Diabetes semasa Hamil, 2012 April 16

www.myhealth.gov.my/index.php.html

2. MedlinePlus, glucose screening and tolerance test during pregnancy. 2013 September

www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article.html

3. Dr. Smith Brown .(2008). Gestational Diabetes During Pregnancy And After
Pregnancy (p.178).

Chicago Zed Books Ltd.

4. Kneen.B. (2009) Keton in your urin during pregnancy. Gabriola Isand B. C, News
For Health

5. David Zieve. (2012). Normal and Problem In Pregnancies. 6th ed. Philadelphia, PA
Saunders;

2012 chap 39.