Form D

FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIN
PUSKESMAS

Puskesmas : Kertapati
Kabupaten : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
Bulan : Mei

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Keterangan
Dirujuk Dirujuk
No. IVA
No Tgl Nama Klien Umur Nama Suami Alamat Norma Tumor/ IVA
Register Curiga Kel. Negatif Lesi Curiga Kel
l benjola Positif Papsmear
Kanker payudara (Normal) luas Kanker Ginekologi
n
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]
1 15-5-2015 Junainah 34 Rosidin OB. 27 
2 18-5-2015 Rina 37 Rumin KPT. 12 
3 18-5-2015 Erlina Wati 41 KPT. 17 
4 23-5-2015 Maryani 25 M. Syukri KPT. 38 
5 21-5-2015 Isma 47 KR. 04 
6 20-5-2015 Sri Haryani 54 Abu KR. 04 
7 23-5-2015 Nuryani 27 Yasirliy KPT. 13 
8 23-5-2015 Leni Anita 27 Markim KPT. 13 
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 Form E

FORMULIR REGISTER IVA POSITIF

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS

Puskesmas/RS : Kertapati
Kabupaten : Palembang Bulan : Mei
Provinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2015

Krioterapi Kunjungan Ulang Keterangan

IVA IVA ulang Pra
No. Nama Hari Hari ug Ada IVA Pasca IVA Pasca
No Nama Klien Umur Almat pertama Krio
Register Suami yang Berbeda Keluha Krio 6 bln Krio 1 thn
(tgl)
Positif Negatif sama (tgl) n Pos Neg Pos Neg
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]
1 Isma 47 KR. 04 21-5-2015 
2 Sri Haryani 34 Abu KR. 04 20-5-2015 
3 Nuryani 27 Yasirly KPT. 13 23-5-2015 

TOTAL

Kepala Puskesmas Kertapati

dr. Erine Dwinda Indra Putri

NIP. 197801312006042012
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Kabupater/Kota : Kuantan Singingi Bulan : Mei

Provinsi : Riau

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemerisaan LEHER RAHIM Krioterapi Keterangan

Hari
Hari yg
Dirujuk yang
Kelaianan berbeda
No Kelompok Umur Diperiksa Tumor / Curiga IVA sama
Payudara
benjolan Kanker Positif Kelaianan
Lainnya Curiga Pap
Ginekologi
Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30-39 thn
3 Usia 40-50 thn
4 Usia <50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) :
Targer 1 tahun (30-50 tahun) :
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :

Pengelola Program Kepala Puskesmas Kertapati

Faurani dr. Erine Dwinda Indra Putri

NIP. 197111051993012003 NIP. 197801312006042012