Neuroendocrinology Letters ISSN 0172–780X

Copyright © 2000 Neuroendocrinology Letters

Evidence of pineal endocrine hypofunction in

autistic children
Gaia Kulman, Paolo Lissoni,2 Franco Rovelli,3 Maria Grazia Roselli,2 Fernando
Brivio2 & Pierangelo Sequeri4

1. Division of Infant Neuropsychiatry, S.Gerardo Hospital, Monza (Milan), Italy.

2. Division of Radiotherapy, S.Gerardo Hospital, Monza (Milan), Italy.
3. Laboratory Service, S.Gerardo Hospital, Monza (Milan), Italy.
4. Northern Italy Theological Faculty, Milan, Italy.

Correspondence to: Dr. Paolo Lissoni, Divisione di Radioterapia, Ospedale S.Gerardo,

20052 Monza (Milan) Italy.
FAX: +39 039 233 3414

Submitted: November 16, 1999

Accepted: January 26, 2000

Key words: autism; melatonin; pineal gland

Neuroendocrinology Letters 2000; 20:31–34 pii: NEL210100A02 Copyright © Neuroendocrinology Letters

2000

Abstract OBJECTIVE: The pineal hormone melatonin (MLT) has been proven to
play a fundamental physiological regulatory role on both biological and
psychic functions and alterations of the light/dark circadian rhythm of
MLT have been described in several chronic immunoinflammatory dis-
eases and in psychic disorders. Aim of the present biological explanatory
study was the evaluation of MLT circadian rhythm in autistic children, in
order to preliminary assess the pineal endocrine function in the autistic
syndrome.
TUJUAN: The pineal hormone melatonin (MLT) telah terbukti memainkan peran dasar
regulasi fisiologis pada fungsi biologis dan psikis dan perubahan ritme
sirkadian gelap / terang MLT telah dijelaskan dalam beberapa penyakit
imunoinflamasi kronis dan gangguan psikis . Tujuan dari penelitian
penjelasan biologis ini adalah evaluasi ritme sirkadian MLT pada anak-
anak autis, untuk menilai fungsi endokrin pineal pada sindrom autistik.

METHODS: The study included 14 children suffering from classical

infan- tile autism, who were investigated for the whole 24-hour
circadian rhythm by collecting venous blood samples at 4-hour
intervals. Serum levels of MLT were measured by the RIA method. The
control group consisted of 20 age-matched healthy children.

METODE: Penelitian ini melibatkan 14 anak yang menderita autisme

 klasik, yang diselidiki untuk seluruh ritme sirkadian 24 jam dengan
mengumpulkan sampel darah vena dengan interval 4 jam. Tingkat serum
MLT diukur dengan metode RIA. Kelompok kontrol terdiri dari 20 anak
sehat yang serasi usia.

RESULTS: No autistic patient showed a normal MLT circadian rhythm.

Moreover, autistic children showed significantly lower mean concentra-
tions of MLT, mainly during the dark phase of the day, with respect to
the values observed in the controls.

HASIL: Tidak ada pasien autis yang menunjukkan ritme sirkadian MLT
normal. Selain itu, anak-anak autistik menunjukkan konsentrasi rata-rata
yang jauh lebih rendah dari MLT, terutama selama fase gelap hari itu,
sehubungan dengan nilai-nilai yang diamati dalam kontrol.

CONCLUSION: The results of this preliminary study suggest the exis-

tence of a pineal endocrine hypofunction in autistic children, whose
patho- physiological significance needs to be thoroughly investigated in
succes- sive clinical studies.

KESIMPULAN: Hasil dari studi pendahuluan ini menunjukkan keberadaan hipofungsi endokrin pineal pada
anak autis, yang signifikansi patologis-fisiologisnya perlu diselidiki secara menyeluruh dalam studi klinis
yang sukses.
 Introduction

The recent advances in Psychoneuroendocrinology have allowed us the possibility to analyse the neu-
robiochemical basis of emotions and consciousness status. In particular, several experimental and clini- cal
studies have emphasized the importance of the pineal gland in the neurobiochemical regulation of
consciousness processes and of other fundamental biological functions [1]. The circadian release of mela- tonin
(MLT), the most investigated pineal hormone [2], with high levels during the night and low con- centrations
during the light phase of the day, has appeared to be fundamental in the regulation of biological rhythms and of
interactions between psy- chic condition and environmental factors [3]. The light/dark circadian rhythm would
represent the main factor regulating the pineal endocrine activity [2]. However, several other exogenous and
endoge- nous factors have been proven to influence the pineal gland and MLT release, including magnetic fields,
immune status, hormones and neuropeptides [1]. Therefore, the release of MLT would constitute the algebric
synthesis of several inhibitory or promoting stimulations. Moreover, the amounts of MLT released from the pineal
gland may change during one’s life- time. In particular, MLT production progressively decreases with age [4],
mainly during the night, whereas it is highest in the prepubertal period of one’s lifetime [5, 6]. In more detail, the
decline in the nocturnal peak of MLT would constitute one of the first clinical signs of the pubertal onset [6].

pengantar

Kemajuan terbaru dalam Psychoneuroendocrinology telah memungkinkan kita kemungkinan untuk menganalisis
dasar neurokimia dari emosi dan status kesadaran. Secara khusus, beberapa penelitian eksperimental dan klinis
telah menekankan pentingnya kelenjar pineal dalam regulasi neurobiochemical proses kesadaran dan fungsi biologis
mendasar lainnya [1]. Pelepasan melatonin (MLT) sirkadian, hormon pineal yang paling banyak diselidiki [2],
dengan kadar tinggi di malam hari dan konsentrasi rendah selama fase cahaya hari itu, tampaknya menjadi hal
mendasar dalam pengaturan ritme biologis. dan interaksi antara kondisi psikis dan faktor lingkungan [3]. Ritme
sirkadian terang / gelap akan mewakili faktor utama yang mengatur aktivitas endokrin pineal [2]. Namun, beberapa
faktor eksogen dan endogen lainnya telah terbukti mempengaruhi kelenjar pineal dan pelepasan MLT, termasuk
medan magnet, status kekebalan, hormon dan neuropeptida [1]. Oleh karena itu, pelepasan MLT akan merupakan
sintesis aljabar dari beberapa penghambatan atau mendorong stimulasi. Selain itu, jumlah MLT yang dilepaskan
dari kelenjar pineal dapat berubah selama masa hidup seseorang. Secara khusus, produksi MLT semakin menurun
dengan bertambahnya usia [4], terutama pada malam hari, sedangkan itu tertinggi pada periode prapubertas
seumur hidup seseorang [5, 6]. Secara lebih rinci, penurunan puncak malam hari dari MLT akan menjadi salah satu
tanda klinis pertama dari onset pubertas [6].

According to the actual status of knowledge, the evidence of a physiological light/dark rhythm of MLT
seems to represent an essential biomarker of the status of health, either in animals or in humans [1]. Even
though there are individual variations, it has been shown that MLT circulating concentra- tions during the
night have to be generally at least three times greater than those detected in the blood during the light
phase of the day [2]. The statement that the evidence of MLT circadian rhythm is a fun- damental marker
of the status of health is justified by the fact that several biological or psychic dis- eases may be
characterized by an altered MLT light/ dark rhythm, including advanced cancer [7], isch- emic cardiac
disturbances [8], depression [9] and headaches [10]. The lack of nocturnal increase in MLT blood
concentrations would constitute the most common pineal endocrine alteration described up to now in
humans [1].

Menurut status pengetahuan aktual, bukti ritme cahaya / gelap fisiologis MLT tampaknya mewakili
biomarker penting dari status kesehatan, baik pada hewan atau pada manusia [1]. Meskipun ada variasi
individu, telah ditunjukkan bahwa konsentrasi sirkulasi MLT pada malam hari harus secara umum
setidaknya tiga kali lebih besar daripada yang terdeteksi dalam darah selama fase cahaya hari [2].
Pernyataan bahwa bukti ritme sirkadian MLT adalah penanda khas status kesehatan dibenarkan oleh fakta
bahwa beberapa penyakit biologis atau psikis dapat ditandai dengan perubahan MLT cahaya / ritme gelap,
termasuk kanker lanjut [7] ], gangguan jantung iskemik [8], depresi [9] dan sakit kepala [10]. Kurangnya
peningkatan konsentrasi darah MLT di malam hari akan menjadi perubahan endokrin pineal yang paling
umum dijelaskan sampai sekarang pada manusia [1].

As far as the autistic syndrome is concerned, at present there are no clear data about the pineal func- tion in
children with classical infantile autism. How- ever, because of the importance of the pineal gland in the
regulation of the psychobiological unit, the profound alterations, which characterize the autistic syndrome and
which may involve both status of con- sciousness and biological rhythms, namely the sleep/ awake rhythm, could
at least in part be due to a pos- sible pineal damage and in any case justify the inves- tigation of the pineal
endocrine activity in this severe and dramatic human disease. This statement is fur- ther justified by the recent
evidence of the autism- related immune dysfunction [11, 12], on the basis of the well demonstrated fundamental
role of the pineal gland in the psychoneuroimmune activation of the immune system [13]. The present preliminary
study was performed in an attempt to evaluate the pineal endocrine function in a group of patients with classi- cal
infantile autism (CIA), by analyzing the light/dark rhythm of MLT, which represents the most com- monly used
clinical test available up to now to explore the pineal endocrine status [2].

Sejauh menyangkut sindrom autistik, saat ini tidak ada data yang jelas tentang fungsi pineal pada anak-anak
dengan autisme infantil klasik. Namun, karena pentingnya kelenjar pineal dalam pengaturan unit psikobiologis,
perubahan yang mendalam, yang mencirikan sindrom autistik dan yang mungkin melibatkan status kesadaran
dan ritme biologis, yaitu ritme tidur / terjaga, setidaknya bisa sebagian disebabkan oleh kerusakan pineal yang
mungkin dan dalam hal apa pun membenarkan penyelidikan aktivitas endokrin pineal pada penyakit manusia
yang parah dan dramatis ini. Pernyataan ini selanjutnya dibenarkan oleh bukti terbaru dari disfungsi kekebalan
terkait autisme [11, 12], berdasarkan peran fundamental yang ditunjukkan dengan baik dari kelenjar pineal
dalam aktivasi psychoneuroimmune dari sistem kekebalan tubuh [13]. Penelitian pendahuluan saat ini
dilakukan dalam upaya untuk mengevaluasi fungsi endokrin pineal pada sekelompok pasien dengan autisme
infantil klasik (CIA), dengan menganalisis ritme terang / gelap dari MLT, yang merupakan uji klinis yang paling
umum digunakan. tersedia hingga sekarang untuk menjelajahi status endokrin pineal [2].

Materials and Methods

The study included 14 consecutive untreated autistic children (M/F: 11/3; median age 7 years, range
5-10), who were admitted at the Infant Neu- ropsychiatric Division of Monza Hospital for their disease.
All patients were prepubertal subjects. The diagnosis of CIA was established according to DMS- IIIR
criteria, after the evidence that all hematologi- cal and radiological examinations, including brain CT
scan, were within normal range.

Material dan metode

Penelitian ini melibatkan 14 anak autis yang tidak diobati secara berurutan (M / F: 11/3; median usia
7 tahun, kisaran 5-10), yang dirawat di Divisi Bayi Neuropsikiatri Rumah Sakit Monza karena penyakit
mereka. Semua pasien adalah subjek prapubertas. Diagnosis CIA ditegakkan berdasarkan kriteria DMS-
IIIR, setelah bukti bahwa semua pemeriksaan hematologi dan radiologis, termasuk pemindaian CT otak,
berada dalam kisaran normal.

To evaluate MLT circadian rhythm, peripheral venous blood samples were collected through an indwelling
cathether at 8 AM, 12 PM, 4 PM, 8 PM, 12 AM and 4 AM. No patient was under therapy with drugs which
influenced the neuroendocrine system during the study. The control group con- sisted of 20 age- and sexually
stage-matched healthy children. Both subjects and patients led a normal life rhythm and were exposed to
light for a period of 14 hours and to complete darkness for the remain- ing 10 hours. Serum levels of MLT
were measured by the double antibody-RIA method and commer- cially available kits. All samples were
measured in duplicate. Intraassay and interassay coefficients of variation were 4% and 5%, respectively. The
sensi- tivity of the assay was 1 pg/ml. Data were reported as mean + SE and statistically analyzed by the Stu-
dent’s T-test and the analysis of variance, as appro- priate.

Untuk mengevaluasi ritme sirkadian MLT, sampel darah vena perifer dikumpulkan melalui kateter yang
berdiam pada jam 8 pagi, 12 siang, 4 sore, 8 malam, 12 pagi dan 4 pagi. Tidak ada pasien yang sedang dalam
terapi dengan obat-obatan yang mempengaruhi sistem neuroendokrin selama penelitian. Kelompok kontrol
terdiri dari 20 anak usia-dan yang sehat sesuai tahap seksual. Baik subjek maupun pasien menjalani ritme
kehidupan normal dan terpapar cahaya selama 14 jam dan gelap gulita selama 10 jam. Level serum MLT
diukur dengan metode double antibody-RIA dan kit yang tersedia secara komersial. Semua sampel diukur
dalam rangkap dua. Koefisien variasi intra dan interassay masing-masing adalah 4% dan 5%. Sensitivitas uji
adalah 1 pg / ml. Data dilaporkan sebagai rata-rata + SE dan dianalisis secara statistik oleh Uji-T Siswa dan
analisis varians, sesuai.
Results

All healthy controls showed a physiological increase in MLT concentrations during the dark period of the
day, with values at least 3 times greater with respect to the the 24-hour circadian rhythm in healthy subjects
levels observed during the period of maximum light. In con- and autistic children.
trast, none of the patients showed physiological increase in
MLT concentrations during the night. In more detail, 10/14
patients showed no daily variations in MLT blood levels,
whereas the remaining 4 patients had higher levels of MLT
during the period of maximum light rather than during
the night, as in healthy subjects. In addition, patients with
inverted circadian rhythm of MLT showed more
pronounced sleep disturbances than those with no daily
variation in MLT levels. Mean values of MLT observed
during the 24-hour rhythm in patients and controls are
illustrated in Fig. 1. The mean concentrations of MLT
observed in autistic patients were significantly lower than
those found in healthy controls during the whole 24-hour
circadian rhythm, with the great- est statistically significant
difference during the dark period
of the day (P< 0.001 vs. controls).

Fig. 1. Mean serum concentrations of melatonin observed during


Semua kontrol sehat menunjukkan peningkatan
fisiologis dalam konsentrasi MLT selama periode gelap
hari, dengan nilai minimal 3 kali lebih besar
sehubungan dengan level yang diamati selama periode
cahaya maksimum. Sebaliknya, tidak ada pasien yang
menunjukkan peningkatan fisiologis dalam konsentrasi
MLT pada malam hari. Secara lebih rinci, 10/14 pasien
tidak menunjukkan variasi harian dalam level darah MLT,
sedangkan 4 pasien yang tersisa memiliki tingkat MLT
yang lebih tinggi selama periode cahaya maksimum
daripada pada malam hari, seperti pada subyek sehat.
Selain itu, pasien dengan ritme sirkadian terbalik dari MLT
menunjukkan lebih banyak gangguan tidur daripada
mereka yang tidak memiliki variasi harian dalam level
MLT. Nilai rata-rata MLT diamati selama ritme 24 jam
pada pasien dan kontrol diilustrasikan pada Gambar. 1.
Konsentrasi rata-rata MLT yang diamati pada pasien autis
secara signifikan lebih rendah daripada yang ditemukan
dalam kontrol sehat selama seluruh ritme sirkadian 24
jam, dengan perbedaan terbesar yang signifikan secara
statistik selama periode gelap hari ini (P <0,001 vs
kontrol).
Moreover, after the study, the exogenous administration
of MLT (5 mg/day orally in the evening) seemed to
improve sleep distur- bances in 2 out of 3 patients with
more pro- nounced disorders.
Selain itu, setelah penelitian, pemberian MLT eksogen (5
mg / hari secara oral di malam hari) tampaknya
meningkatkan gangguan tidur pada 2 dari 3 pasien dengan
gangguan yang lebih lanjut.
Discussion
The results of this preliminary study sug- gest that the
infantile autism seems charac- terized by an evident
damage of the pineal endocrine activity, consisting of
both qualita- tive and quantitative disorders of MLT
secre- tion. In other words, both altered light/dark
rhythm and deficiency of MLT secretion may
characterize the autistic syndrome. Obvi- ously, the
clinical significance of the pineal hypofunction in the
pathogenesis and patho- physiology of the autism needs
to be under- stood by future studies. However, because
of the pineal known role in the regulation of sleep
rhythm [1], MLT deficiency should be at least considered
as a possible mechanism of autism-related sleep
disturbances. In addi- tion, other findings suggest an
involvement of pineal disturbances in autistic
syndrome: for example, several immune alterations may
be observed in autistic children, mainly con- sisting of
an unbalanced T helper-1 (TH1) to T helper-2 (TH2)
lymphocyte ratio [12], with TH2 hyperfunction and TH1
hypofunction, and a consequent diminished production
of IL-2. Since it is known that the immunomod- ulatory
effects of MLT mainly consist of stim-
ulation of TH1 functions and IL-2 secretion
[13], MLT deficiency could play a part in the
autism-related TH1 hypofunction.
Diskusi
Hasil penelitian pendahuluan ini
menunjukkan bahwa autisme kekanak-
kanakan tampaknya ditandai oleh
kerusakan nyata dari aktivitas endokrin
pineal, yang terdiri dari gangguan kualitatif
dan kuantitatif dari sekresi MLT. Dengan
kata lain, baik ritme terang / gelap yang
diubah dan defisiensi sekresi MLT dapat
menjadi ciri sindrom autistik. Jelas,
signifikansi klinis hipofungsi pineal dalam
patogenesis dan patofisiologi autisme perlu
dipahami oleh penelitian di masa depan.
Namun, karena peran pineal yang
diketahui dalam pengaturan ritme tidur [1],
defisiensi MLT setidaknya harus
dipertimbangkan sebagai mekanisme yang
mungkin dari gangguan tidur terkait
autisme. Selain itu, temuan lain
menunjukkan keterlibatan gangguan pineal
dalam sindrom autistik: misalnya,
beberapa perubahan kekebalan dapat
diamati pada anak-anak autis, terutama
terdiri dari T helper-1 (TH1) yang tidak
seimbang ke T helper-2 ( TH2) rasio
limfosit [12], dengan hiperfungsi TH2 dan
hipofungsi TH1, dan akibatnya
berkurangnya produksi IL-2. Karena
diketahui bahwa efek imunomodulasi MLT
terutama terdiri dari stimulasi fungsi TH1
dan sekresi IL-2 [13], defisiensi MLT dapat
berperan dalam hipofungsi TH1 terkait
autisme.
Successive explicative studies on a larger
number of patients are required to better
understand and define the
pathophysiological significance of MLT
deficiency occurring in the autistic
syndrome, as well as to establish whether
the evidence of a pineal hypofunc- tion may
simply represent an epiphenome- non
related to other major neurobiochemical
anomalies, or whether it may play a role in
the pathogenesis of autism. In fact, MLT is
not the only pineal hormone provided by
both bio- logical and psychomimetic effects,
and at least two other pineal indoles have to
be consid- ered, 5-methoxytryptamine and
 5-methoxy- tryptophol [14], characterized by antidepres-
sant activity and capacity of enhancing the mind
concentration, respectively. Therefore,
further studies concomitantly evaluating the whole
pineal function, through the assessment of circa-
dian secretion of MLT, 5-methoxytryptamine and 5-
methoxytryptophol, are worth better defining the
degree of pineal damage occurring in the autistic
syndrome, as suggested by our preliminary results,
and to point out further possible pineal indole
altera- tions in addition to that of MLT itself.
According to our preliminary results, the evidence of
no noctur- nal MLT increase in the autism would
suggest that the autistic children may be unable to
differentiate the light from the darkness from a
psychoneuroen- docrine point of view, and this
alteration would bio- chemically reflect the
alterations involving the status of consciousness,
which characterize the autistic syn- drome.
Studi eksplikatif berturut-turut pada sejumlah besar
pasien diperlukan untuk lebih memahami dan
menentukan signifikansi patofisiologis defisiensi
MLT yang terjadi pada sindrom autistik, serta untuk
menentukan apakah bukti hipofungsi pineal
mungkin hanya mewakili epifenome- tidak terkait
untuk anomali neurobiochemical utama lainnya,
atau apakah mungkin memainkan peran dalam
patogenesis autisme. Faktanya, MLT bukan satu-
satunya hormon pineal yang disediakan oleh kedua
efek biologis dan psikomimetik, dan setidaknya dua
indek pineal lainnya harus dipertimbangkan, 5-
methoxytryptamine dan 5-methoxy-tryptophol [14],
ditandai oleh antidepres - Kegiatan sant dan kapasitas
meningkatkan konsentrasi pikiran, masing-masing.
Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut secara
bersamaan mengevaluasi seluruh fungsi pineal, melalui
penilaian sekresi sirkuler dari MLT, 5-
methoxytryptamine dan 5-methoxytryptophol, lebih
baik menentukan tingkat kerusakan pineal yang terjadi
pada sindrom autistik, seperti yang disarankan oleh
pendahuluan kami. hasil, dan untuk menunjukkan
lebih lanjut kemungkinan perubahan indus pineal di
samping itu dari MLT itu sendiri. Menurut hasil awal
kami, bukti tidak ada peningkatan MLT noktur pada
autisme akan menunjukkan bahwa anak-anak autis
mungkin tidak dapat membedakan cahaya dari
kegelapan dari sudut pandang psikoneuroendokrin,
dan perubahan ini akan secara biologis. mencerminkan
perubahan yang melibatkan status kesadaran, yang
menjadi ciri sindrom autistik.
Finally, if these findings will be confirmed in a larger
number of patients, further studies in clini- cal settings
with endocrine replacement therapy by exogenous MLT
given during the dark period of the day are worth
verifying whether the replacement of physiological
light/dark circadian rhythm of pineal function may
induce clinical benefit in autistic syndrome.

12 Gupta S, Aggarwal S, Rashanravan B, Lee T. Th1- and

Akhirnya, jika temuan ini akan dikonfirmasi dalam
jumlah yang lebih besar dari pasien, studi lebih lanjut
dalam pengaturan klinis dengan terapi penggantian
endokrin dengan MLT eksogen yang diberikan selama
periode gelap hari layak diverifikasi apakah
penggantian ritme cahaya fisiologis / ritme sirkadian
gelap fungsi pineal dapat menginduksi manfaat klinis
pada sindrom autistik.
Th2-like cytokines in CD4+ and CD8+ T cells in autism. J
Neuroimmunol 1998; 85:106–109.
13 Maestroni GJM. The immunoendocrine role of melatonin.
J Pineal Res 1993; 14:1–10.
14 Lissoni P, Rovelli F, Giani L, Gavazzeni C, Roselli MG,
Mainini E, et al. Endocrine effects of two pineal
hormones other than melatonin in healthy volunteers: 5-
methoxytryptophol and 5-methoxytryptamine. Rec Progr
Med 1998; 89:183–185.

REFERENCES

1 Brzezinski A. Melatonin in humans. N Engl J Med 1997;

336:186–195.
2 Arendt J. Melatonin. Clin Endocrinol 1988; 29:205–229.
3 Axelrod J. The pineal gland: a neurochemical transducer.
Sci- ence 1974; 184:1341–1348.
4 Iguchi H, Kato KI, Ibayashi H. Age-dependent
reduction in serum melatonin concentrations in healthy
human subjects. J Clin Endocrinol Metab 1982; 55:27–
29.
5 Lissoni P, Resentini M, Mauri R, Morabito F, Djemal S,
Fraschini
F. Study of melatonin circadian rhythm in normal subjects
and in a case-series of delayed puberty. Acta Med Auxol
1984; 16:127–135.
6 Attanasio A, Borrelli P, Gupta D. Circadian rhythms in
serum melatonin from infancy to adolescence. J Clin
Endocrinol Metab 1985; 61:388–390.
7 Lissoni P, Viviani S, Bajetta E, Buzzoni R, Barreca A,
Mauri R, et al. A clinical study of the pineal gland activity
in oncologic patients. Cancer 1985; 57:837–842.
8 Brugger P, Marktl W, Herold M. Impaired nocturnal secretion
of melatonin in coronary heart disease. Lancet 1995;
345:1408.
9 Demisch L, Gerbaldo H, Demisch K. Fluvoxamine-melatonin-
stimulation-test (FMST) in patients with depressive
disorders. Pharmacopsychiat 1988; 21:420–421.
10 Leone M, Damico D, Moschiano F, Fraschini F, Bussone
G. Melatonin versus placebo in the prophylaxis of cluster
head- ache: a double-blind pliot study with parallel
groups. Cepha- lalgia 1996; 16:494–496.
11 van Gent T, Heijnen CJ, Treffers PD. Autism and the
immune system. J Child Psychol Psychiatry 1997;
38:337–349.

34