MẪU PHIẾU BỔ SUNG LÝ LỊCH ĐẢNG VIÊN

(Kèm theo Kế hoạch số 13-KH/BTCĐUK ngày 19/4/2019)

01) Họ và tên đang dùng: ……………………………. 02) Nam, nữ: ……………

02) Họ và tên khai sinh: ………………. 04) Sinh ngày: ……./……./……………
03) Nơi thường trú: ……………………………….…………………………………
Nơi tạm trú: ……………………………….…………………………….………
4) Trình độ hiện nay:
- Giáo dục phổ thông: ………………. - Giáo dục nghề nghiệp: …………………
- Giáo dục đại học và sau đại học: …………………………………………………
Học vị: …………………………. - Học hàm:
……………………………………..
- Lý luận chính trị: ………………………………….. - Ngoại ngữ: ………………
- Tin học: ……………………………….……………………………….…………..
5) TÓM TẮT QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG VÀ CÔNG TÁC (khai từ khi tham gia
công tác cho đến nay)

Từ tháng, năm Làm gì, chức vụ, đơn vị công tác

đến tháng, năm (Đảng, chính quyền, đoàn thể, kinh tế, văn hóa, xã hội...)

6) ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG VỀ CHUYÊN MÔN, NGHIỆP VỤ, LÝ LUẬN

CHÍNH TRỊ, NGOẠI NGỮ

Văn bằng,
Ngành học hoặc tên Từ tháng/năm Hình thức
Tên trường chứng chỉ,
lớp học đến tháng/năm học
trình độ gì

6) Kỷ luật (Đảng, chính quyền, đoàn thể): ……………………………….………

7) QUAN HỆ VỚI NƯỚC NGOÀI
a) Đã đi nước ngoài (nước nào, lý do, thời gian ra nước ngoài...) ……………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b) Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước
ngoài:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
c) Có người thân ở nước ngoài (tên người, quan hệ gì, ở nước nào? hiện đang làm
gì?)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8) QUAN HỆ GIA ĐÌNH (khai đầy đủ các thành phần của gia đình)
Cha, mẹ đẻ; cha, mẹ vợ (chồng); vợ (chồng); các con; anh chị em ruột

Quê quán, nơi ở hiện nay (trong, ngoài

Năm
Quan hệ HỌ VÀ TÊN nước), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ,
sinh
đơn vị công tác

…., ngày … tháng …

NGƯỜI KHAI XÁC NHẬN CỦA CHI năm…
Tôi xin cam đoan những ỦY CHI BỘ XÁC NHẬN CỦA
lời khai trên đây là đúng ………………………… CẤP ỦY CƠ SỞ
sự thật ………………………… (Chức vụ, ký, đóng
Ngày.....tháng.....năm...... Ngày.....tháng.....năm....... dấu, ghi rõ họ và tên)
. (Chức vụ, ký ghi rõ họ tên)
(Ký ghi rõ họ tên)