ssalamualaikum, tabe dok, mohon izin melaporkan pasien rawat sama dari TS Pulmo,

Dr.dr.Muh.Ilyas, SpPD, K-P, SpP(K) di Lontara 2 bawah belakang kamar 8 bed 5 atas nama:

Tn.Bahtiar/71 tahun/01-07-1950/929145

S: Sesak nafas ada, nyeri dada berkurang, rasa jantung berdebar ada

O: compos mentis
TD 110/70 mmHg
Nadi 104x/menit
Nafas 22 x/menit
SpO2 96% tanpa modalitas
Suhu 36.3 Celcius

Conjunctiva anemis, sklera tidak ikterik

Bunyi nafas vesikuler, rhonki minimal basal bilateral, wheezing tidak ada
BJ I/II ireguler, murmur sulit dinilai
Edema pretibial ada

EKG (13/02/2021):
Supraventricular rhythm, average HR 100 bpm (75-125), normoaxis, t inverted V4-V6, LVH

Lab(19/2/21)
Ca 19.9 5.2

Lab (15/02/21)
Pt 11.4
INR 1.10
Aptt 37.5
ALP 391
GGT 352
Kol. Total 108
Hdl 15
LDL 75
Tg 77
D dimer 1,88

Lab (13/02/21)
Wbc 6600
Hb 9.8
Plt 144000
Neut/lym 58.3/19.9
Protein total 5.5
Albumin 2.9

Lab (11/02/2021):
Wbc 6.9
Hb 10.5
Plt 154
Neut 60.6
Lymph 17.6
Gds 118
Ureum 33
Kreatinin 0.5
SGOT 48
SGPT 37
Albumin 3.4
Na 141
K 4.1
Cl 111

Echocardiography (15-02-2021)
Severe tricuspid regurgitation with high probability of PH
moderate mitral regurgitation , mild aortic stenosis, and mild aortic regurgitation due to
degenerative
Normal lv systolic function, EF 54,5% (BIPLANE)
decreased rv systolic function, TAPSE 1.5cm, FAC 20.6%
LA,RA, RV dilatation with concentric left ventricular hypertrophy
Global normokinetik

Echocardiogram (27/11/2020) di RS Nunukan:

- Fungsi sistolik LV menurun, EF 44%
- Dilatasi LA, RA, RV
- LVH konsentrik
- Segmental hipokinetik
- Fungsi sistolik RV normal
- MR ringan, kalsifikasi katup aorta dengan aorta regurgitasi ringan

MSCT abdomen dengan kontras (18/02/2021)

Splenomegali
Hepatomegali kongestif
Efusi pleura dextra

MSCT thoraks (11/02/2021):

- cardiomegali disertai bendungan paru
- fibrosis segmen anterior lobus superior pulmo dextra
- efusi pleura dextra

MSCT abdomen (11/02/21):

Kolestatik intra dan extrahepatik susp massa caput pankreas

mohon izin kami assess dengan:

Congestive Heart Failure
Coronary Artery Disease
AFNVR(CHA2SD2VASc 2, HASBLED 1)
Hypertensive Heart Disease
mohon izin kami terapi dengan:
Furosemide 40mg/24j/oral
Ramipril 2,5mg/24j/oral
Atorvastatin 20mg/24j/oral
Bisoprolol 2,5mg/24j/oral
ISDN 5mg/SL( bila nyeri dada)
Simarc 2mg/24j/oral

Plan
- cek PT/aptt/INR
- awasi tanda vital

TS Pulmo
A/susp mesotelioma
Efusi pleura dextra
Congestive heart failure
Coronary artery disease
Atrial fibrillation
Congestive liver
P/
- codein 10 mg/8 jam/oral
- paracetamol 500 mg/8 jam/oral
- ifalmin 1 kapsul / 24 jam / oral

mohon advis selanjutnya dok, terima kasih dokter

Assalamualaikum dok.. Tabe dok, izin melaporkan follow pasien rawat sama dengan TS ginjal
hipertensi (Prof.Dr. dr. Syakib Bakri, Sp.PD-KGH) di lontara 2 bawah belakang kamar 6 bed 3 dengan
nama:

Ny. Hasmi /42 tahun / RM 924286 / Lontara 2 bawah belakang kamar 6 bed 3

S: Sesak napas ada, nyeri dada tidak ada

O:
Tensi : 170/110 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Napas : 28 kali/menit
Suhu : 36.8

Konjungtiva anemis ada , sklera ikterik tidak ada

Vesikuler, ronki mediobasal bilateral,wheezing tidak ada
S1/S2 reguler, murmur tidak ada
Abdomen kesan normal
Ekstremitas akral hangat, edema tungkai ada
Ekg (19/2/2021) : sinus rhythm, hr 96bpm, reguler, normoaxis

lab 19/2/2021
PT/INR/APTT 10.9/1.06/25.3
Prot total 6.3
Albumin 3.0

Lab (17/2/21)
Wbc 5300
Hb 6,5
Plt 192000
Ur/Cr 33/2.61
GOT/GPT 24/12
Na/K/Cl 137/3.5/104
IgM anti sars cov 2 negatif
IgG anti sars cov 2 positif
Swab pcr negatif

Foto thorax (17/2/21)

Terpasang DLC hemithorax dextra
Cardiomegaly susp. Efusi perikard disertai tanda edema paru

Echocardiography Lumify (19/2/2021)

Kesan EF 20-30% ,
Fungsi sistolik RV kesan normal
Mild MR,  moderate TR, Mild PR,
Loculated efusi pericard terbesar di view subcostal 1,7 cm (anterior)
Dilatasi LA, RV, LV
Global hipokinetik
Erap 15 mmHg

Tabe dok, izin kami assess dengan

- Efusi pericard moderate tanpa tanda tamponade
- Acute Decompansated Heart Failure
- Hypertensive heart disease

Izin kami terapi dengan:

- furosemide 40mg/8jam/intravena
- NTG 10mcg/menit/SP
- terapi lain sesuai ts GH

Plan:
Awasi tanda tanda vital
Monitor urin output

TS GH
A/
Edema paru akut
Anemia normositik normokrom
Hypertensive kidney disease G5D
Hipertensi grade II tidak terkontrol
CAP CURB 65 skor 1
CHF NYHA III

Th/
- O2 3lpm via nasal kanul
- nefrosteril 250cc/24jam/intravena
- amlodipin 10 mg/24jam/oral
- micardis 80mg/24jam/oral
- Hd reguler 3x seminggu
HD terakhir 19/02/2021
- post transfusi 1 bag, rencana transfusi 2 bag, 1 bag/hari
N acetyl sistein 200mg/8jam /oral
Plan :
Awasi tanda vital
Target Td <140/80
Target Hb 8-10
Kontrol DR post transfusi

Selanjutnya mohon arahan dok. Terima kasih dok

Assalamualaikum dok. Tabe dokter. Mohon ijin melaporkan hasil follow up pasien kjs dari TS Prof.
Dr. dr. Haerani Rasyid, Sp.GK, Sp.PD-KGH di ICU bed VIP 1 dengan D/ Susp. Efusi perikard + susp. SLE
+ nefritis lupus + AKI DD acute on CKD . Pasien atas nama :

Riyon uspa ningrat/ 18-5-1998 / 929139

S ; sesak napas berkurang, nyeri dada tidak ada, bengkak seluruh tubuh ada, mual muntah ada

O;
TD 107/81mmHg
N 101 kali per menit
P 24 kali per menit
S 36,8
SpO2 97% tanpa modalitas
Anemis tidak ada, ikterus tidak ada, edem palpebra ada
Jvp R+3 cmH2O
Bunyi napas kesan menurun pada kedua lapangan paru,  ronkhi basah halus pada basal paru
bilateral, wheezing tidak ada
Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur sulit dinilai
Abdomen: cembung, ascites ada, shifting dullness ada
Ekstremitas : edem pretibial ada, edem dorsum pedis ada

Ekg : sinus takikardi, rate 120 bpm,  normoaxis, iskemik septal et lateral
Laboratorium (18/2/2021)
PT 11.4
INR 1.10
APTT 23.1

Laboratorium (16/2/2021)
Sel LE positif

Laboratorium (15/2/2021)
Albumin 2.7
Coombs test positif +2
Ur/Cr 174 / 3.48
Lab (13/2/2021)
Na/K/Cl 131/4.0/107

Lab (11/2/2021)
Wbc 7700
Hb 10.8
Plt 76000
PT/APTT/INR 10,3/26,7/0,99
Ur/Cr 118/3.05
GOT/GPT 42/17
Hbsag non reaktif
Anti HCV reaktif

Foto thorax (18/2/2021)

Cardiomegaly
Efusi pleura bilateral

Echocardiography bedside dengan Lumify (18/2/2021)

Fungsi sistolik LV dan RV baik
Katup katup baik
Erap 8 mmHg
Tapse 2.0
Tidak ada tanda tanda mcconnell sign
Tidak tampak tanda2 impending tamponade
Tampak efusi pleura setinggi th 3-4 paru dextra dan efusi pleura th 5-6 paru sinistra.

A/
Congestive heart failure NYHA III
Efusi pleura bilateral
Assites berat
Susp. SLE.
Hipoalbuminemia
Mohon izin sementara terapi yang kami berikan
Furosemid 40 mg/8 jam/iv

TS GH
A/
- Nefritis lupus G4D
- systemic lupus erythematosus ACR 14
- Congestive Heart Failure NYHA III
- hipoalbuminemia (2.7)

P/
O2 3 lpm via nasal kanul
Vascon 0.05mcg/kgbb/menit

Ceftriaxon 2gr/24jam/iv
Omeprazol 40mg/24 jam/iv
Post SLED

Plan/
HD sabtu (20/2/21)
Menunggu hasil ANA IF

TS Rheumatologi
A/
Susp. systemic lupus erythematosus
Susp. Nefritis lupus G4D
Hipoalbuminemia

P/
Metilprednisolon 16 mg/8jam/oral (hari ke 2)
Hydroxychloroquin 200 mg/12jam/oral

Plan
Tunggu hasil ANA IF

TS pulmo
A/ efusi pleura bilateral
Nefritis lupus G4D
Hipoalbuminemia
Th/
O2 3lpm via nasal kanul
Plan/
Thoracocentesis pleura dextra
Analisa cairan pleura dan serologi cairan pleura

mohon advis selanjutnya dok, terima kasih dokter

Assalamualaikum dok.. Tabe dok, izin melaporkan follow up pasien KJS dari TS Pulmonologi ( Dr. dr.
Irawaty Sp.P(K) di Palem bawah atas nama:

Ny. Haryani / 55 tahun / RM 010277 / Palem Bawah kamar 120

S: Sesak nafas tidak ada,nyeri dada tidak ada,

O:
Tensi : 117/70 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,8

Konjungtiva anemis tidak, sklera ikterik tidak

JVP R+2 cm H2O
Vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada
S1/S2 reguler, murmur tidak
Abdomen kesan normal
Ekstremitas akral hangat, edema tungkai tidak ada

Ekg (17/2/2021) : sinus rhythm, hr 64 bpm, reguler, LAD, Poor r wave progression, incomplete lbbb

Lab (17/2/21)
Wbc  6800
Hb 13.6
Plt 311000
PT/APTT/INR  10,5 /28.9/ 1.01
D dimer 11.22
Na/K/Cl 143/4.2/ 104
Lab 11/2/2021
FT4 1.24
Tshs <0.05
Gds 101

Foto thorax (16/2/21)

Pneumonia dextra
Cardiomegaly

Echocardiography (27/7/2017)
Fungsi sistolik baik, EF 62.2
Global normokinetik
Dimensi ruang jantung dalam batas normal

Tabe dok, izin kami assess dengan

- Coagulopathy in Hospitalized COVID 19 patients (IMPROVE VTE Risk Score 0, IMPROVE Bleeding
Risk Score 1,5 low risk )
Izin kami terapi dengan:
- enoxaparin 60 mg/12jam/ subkutan

Plan:

- Awasi tanda-tanda perdarahan

- Cek D-Dimer, pt, aptt, inr per 3 hari (20/2/2021)

TS Pulmonologi
A/
COVID 19 Terkonfirmasi
Th/
- Azithromycin 500 mg/24 jam/oral
- Oseltamivir 75 mg/12 jam/oral
- Zink 1 tab/ 12 jam/oral
- D3 2 tab/ 8 jam/ oral

Plan :
Swab Nasofaring kontrol

Selanjutnya mohon arahan dok. Terima kasih dok

Assalamualaikum prof.. Tabe Prof, izin melaporkan follow up pasien KJS dari TS Pulmonologi ( Dr dr
Nur Ahmad Tabri Sp PD Sp P(K) di Palem bawah atas nama:

Evi Setyawati Agus / 26 tahun/ 883961/ Palem Bawah Kamar 106

S: Sesak nafas tidak ada,nyeri dada tidak ada, batuk ada.

O:
Tensi : 114/87 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,7

Konjungtiva anemis tidak, sklera ikterik tidak

JVP R+2 cm H2O
Vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada
S1/S2 reguler, murmur tidak
Abdomen kesan normal
Ekstremitas akral hangat, edema tungkai tidak ada

EKG (12/2/2021)
Sinus Rhythm, HR 75 bpm, normoaxis
*Lab (17/2/21)
Wbc  9600 -> 11800
Hb 13.1 ->12.8
Plt 317000 -> 332000
PT/APTT/INR  10,3 /0.99/ 26.5 -> 9.9/0.95/25.9
D dimer 3.17 -> 3.63

Lab (11/2/2021)
WBC 10200 ( N 58,4 : L 34,6)
Hb 13,9
Plt 358000
PT/APTT/INR 10,5/25,6/1,01
Fibrinogen 392,4
GDS 124
Ur/Cr 27/0,42
SGOT/SGPT 34/41
Albumin 4,7
D-Dimer 1,74
Calcium 12,5
Magnesium 4,58
HbsAg/Anti HCV Non Reaktif
Na/K/Cl 145/4,1/106

Foto Thoraks (10/2/2021)

Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thoraks ini

Tabe dok, izin kami assess dengan

- Coagulopathy in Hospitalized COVID 19 patients (IMPROVE VTE Risk Score 0, IMPROVE Bleeding
Risk Score 0)

Izin kami terapi dengan:

- Lovenox 0.4 cc/12jam/subcutan (hari ke 3)

Plan:
- Awasi tanda-tanda perdarahan
- Cek D-Dimer, pt, aptt, inr per 3 hari (20/2/21)

TS Pulmonologi
A/
COVID 19 Terkonfirmasi
Th/
- Azithromycin 500 mg/24 jam/oral
- Oseltamivir 75 mg/12 jam/oral
- Zink 1 tab/ 12 jam/oral
- D3 2 tab/ 8 jam/ oral
- loperamide 2 tab/8jam/oral
- Codein 10 mg/ 8jam/oral
- Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral

Plan :
Swab Nasofaring kontrol

Selanjutnya mohon arahan Prof. Terima kasih Prof

Assalamualaikum, Tabe dokter, mohon izin melaporkan follow up pasien KJS dari TS Pulmonologi (dr.
Irawaty Djaharuddin Sp.P (K)) di Palem bawah kamar 122
atas nama :

Ny. Andi patriawati/ 26-3-1991/RM 611922 / 30 tahun

S/
Sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada, berdebar tidak ada.

O:
composmentis GCS 15
TD = 100/70 mmHg
HR = 76 kali/mnt, reguler
RR = 18 kali/menit
S = 36.5 derajat C
Sp02 : 98 % tanpa modalitas

- Anemis tidak ada, ikterus tidak ada.

- Jvp R+2 cmH20
- Bp vesikuler,  rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
- Bunyi  jantung I dan II reguler , murmur tidak ada
- Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai tidak

EKG: sinus rhythm, HR 78 bpm, reguler, normoaxis, QT/QTc : 360/388 ms

Lab (17-02-2021)
Wbc 8000 -> 7200
Hb 13.3 -> 12.2
Plt 277000 -> 272000
Neut/lym 56.9/30.0
Pt 10.5 -> 11.2
Aptt 28.4 --> 27.1
Inr 1.01 -> 1.08
D dimer 0.29 -> 1.07

Lab (09-02-2021) :
WBC : 8.800
Hb : 13,8
PLT : 368.000
Neut 55.2
Lym 34.1
PT 10.4
INR 1.00
ApTT 23.3
D-dimer : 0.25-->0.36

Lab (02-02-2021) :
GDS : 99
Ur/cr : 17/0.5
SGOT/SGPT : 19/22
Na/K/Cl : 140/4.0/108

Swab nasopharynx ke 3(9/2/2021) : positif

Swab nasopharynx ke 4(11/2/2021) : negatif
swab nasopharynx ke 5 (15/2/2021) : positif
swab nasopharynx ke 6 (18/2/2021) :  positif
swab nasofaring ke 7 (20/2/2021) : negatif

MSCT thorax  31/1/21 :

- Pneumonia bilateral typical covid
- Atherosclerosis aortae

Izin kami assess dengan:

- COVID-19 associated Coagulopathy (Improve VTE risk score 0, Improve bleeding risk score 1.5)

Ijin kami terapi :

- rivaroxaban 10mg/24j/oral

Plan:
- rencana pulang hari ini

TS Pulmo:
A/
Covid-19 terkonfirmasi

T/
Cavit D3 2 tab/8 jam/ oral
Sivit Zinc 1 tab /12jam/oral

Plan: rencana pulang hari ini

Mohon advis selanjutnya dok, terima kasih dokter.