TIÊU HÓA

Câu 1: TC và chẩn đoán K đại tràng?

Câu 27+28: TB TCLS và CLS của ung thư đại tràng giai đoạn sớm? giai đoạn
tiến triển?
UTĐT: tổn thương ác tính xuất phát từ các lớp của thành ĐT; từ van Bauhin đến ranh
giới của ĐT sigma và trực tràng; gặp nhiều nhất từ lớp niêm mạc, 95% là K biểu mô
tuyến.
A – Chẩn đoán xác định
I – Lâm sàng:
1. Giai đoạn sớm:
- Không có TC, phát hiện và CĐ dựa vào các XN sàng lọc thường quy, tiên lượng tốt
nếu được CĐ và ĐT sớm.
- Các phương tiện sàng lọc:
Khoảng cách
Phương tiện Ý nghĩa
giữa 2 lần XN
XN tìm máu trong phân Nam, nữ; 50-74 tuổi; XN làm giảm tỷ lệ < 2 năm
tử vong của K đại trực tràng ~15%
XN miễn dịch định lượng Dự đoán được ung thư hay u tuyến < 3 năm
hồng cầu
Nội soi ĐT sigma Phát hiện tổn thương từ ĐT sigma đến < 10 năm
trực tràng
Nội soi ĐT ống mềm Phát hiện các tổn thương tiền ung thư:
polyp, Crohn…
- Quy trình sàng lọc:
+ 40 tuổi: thăm HM-TT bằng ngón tay
+ 50: XN tìm máu trong phân
+ 51 và 52: nội soi ĐT
+ Sau đó cứ 3-5 năm/lần lại soi lại nếu 2 lần đầu không tìm thấy ung thư.
+ Tiền sử gia đình bệnh đa polyp: sàng lọc khi bước vào tuổi dậy thì.
2. Giai đoạn tiến triển:
Triệu chứng ĐT phải ĐT trái
Đau bụng xuất hiện muộn, mơ hồ đau bụng cơn (dấu hiệu bán tắc,
tắc ruột)
Rối loạn đại Phân lỏng Táo bón
tiện
Cơ năng
Đại tiện ra máu Vi thể trong phân, phát Phân sọc máu bao quanh hoặc
hiện khi làm XN phân trộn lẫn máu đỏ tươi hoặc đen
thẫm, thường kèm theo chất
nhày và máu cục nhỏ
Toàn thân - GĐ đầu: ít thay đổi
- GĐ tiến triển: gầy sút, mệt mỏi. thiếu máu nhược sắc, sốt nếu viêm quanh

1
 khối u
- Khám bụng: vị trí u; di động/cố định
- Thăm TT: phân lẫn máu, u ĐT sigma sa xuống tiểu khung
Thực thể
- Tìm hạch bẹn và thượng đòn
- Gan to; lách to; dịch cổ trướng…(di căn)

3. Giai đoạn có biến chứng:

- Tắc ruột: 10% các TH
 Vị trí: U ĐT góc lách, sigma
 XQ: HC tắc ruột thấp; chụp cản quang: hình ảnh cắt cụt
 CLVT: xác định tình trạng tắc ruột và phát hiện khối u đại tràng.
- Áp xe cạnh khối u:
 Vị trí: thường gặp ở manh tràng
 HCNT (+): sốt cao, kéo dài
 Khám: khối ở hố chậu phải, đau, kèm HC bán tắc ruột
 XN: BC, CRP, Procalcitonin tăng
- Viêm phúc mạc do vỡ ĐT: 1% các TH
 Vị trí vỡ: ngay khối u, nhưng thường gặp là thủng manh tràng (khẩu kính to
nhất và bị giãn nhất)
 HC viêm phúc mạc toàn thể
- Chảy máu: vi thể, HC thiếu máu mãn tính, ít khi chảy máu nặng: ỉa máu đỏ tươi, M
nhanh, HA hạ
- Rò: rò ra da hoặc các tạng: dạ dày, tá tràng, ruột…
II – Cận lâm sàng:
1. Chẩn đoán XĐ
1.1 Chụp khung ĐT cản quang
- Hình khuyết
- Hình chít hẹp
- Hình cắt cụt
1.2 Nội soi Đại trực tràng ống mềm và sinh thiết
- Có giá trị nhất và chính xác nhất
* Chỉ định: NS ĐT sigma (đại tiện máu tươi); NS ĐT toàn bộ (đại tiện nhiều lần, nhày
máu)
* Hình ảnh:
+ U sùi gồ cao, sần sùi, màu đỏ sẫm, giữa có loét và dễ chảy máu khi chạm
vào, chiếm 1 phần hay toàn bộ chu vi; gây hẹp lòng ĐT.
+ Loét bờ cao/thâm nhiễm: ít gặp hơn
* Sinh thiết: nhiều mảnh + nhiều vị trí  tiêu chuẩn vàng
2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
2.1 CLVT

2
- Đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u
- Phát hiện các di căn hạch và di căn xa (gan, phổi…) + phát hiện các tổn thương phối
hợp
* Hình ảnh:
- Khối làm dầy thành và làm hẹp lòng ĐT, tăng tỷ trọng
- Hạch nghi ngờ: KT  8mm; hình tròn, tỷ trọng không đồng nhất
2.2 Siêu âm bụng
- Phát hiện khối u ĐT và hạch ổ bụng
- Vai trò chính: phát hiện di gan gan, buồng trứng, hạch ổ bụng
* Hình ảnh: khối làm dầy thành và làm hẹp lòng ĐT
2.3 XQ phổi
- HA di căn phổi: đám mờ hình tròn, kích thước khác nhau “hình thả bóng”
2.4 PET/CT
- Phát hiện di căn xa, di căn hạch
- Phân biệt tổn thương lành tính, ác tính
- Đánh giá giai đoạn bệnh, đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị bổ trợ
* Hình ảnh của khối ung thư: khối tăng chuyển hóa
3. Xét nghiệm:
- CTM: thiếu máu nhược sắc HC nhỏ
- CEA:
 Không đặc hiệu cho K ĐT, còn tăng trong K đường tiêu hóa khác
 Vai trò phát hiện tái phát sau mổ (CEA về bình thường sau mổ, rồi từ từ tăng
dần)
B – Chẩn đoán phân biệt
1. Bệnh gây XHTH thấp: trĩ, viêm loét đại trực tràng chảy máu…
2. Bệnh gây RLTH: ngộ độc, viêm ruột thừa, HC ruột kích thích…

Câu 2 + Câu 29: TB nguyên tắc và các phương pháp ĐT K đại tràng?
* Nguyên tắc: ĐT phụ thuộc giai đoạn bệnh
* 4 phương pháp: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích
(Phẫu thuật triệt căn: quan trọng nhất, là lựa chọn hàng đầu cho mục tiêu điều trị triệt
căn)
I – PHẪU THUẬT
1. PT triệt căn: PT lấy hết được khối u (đại thể + vi thể)
* Chỉ định:
- TT ung thư sớm:
 Khối u T1: xâm lấn dưới niêm mạc/mạch máu, bạch huyết
 Tổn thương Haggit 4, polyp không cuống ung thư hóa
- TT U  T2:
 Mục tiêu: cắt bỏ rộng rãi + nạo vét hạch

3
  T4b (có xâm lấn mô lân cận): cắt bỏ khối u và tổn thương xâm lấn thành một
khối
* Nguyên tắc PT
 Cắt ĐT rộng rãi, cách bờ trên và dưới u  5cm
 Cắt toàn bộ mạc treo tương ứng, thắt và cắt các mạch máu chi phối sát gốc để
nạo vét hạch rộng rãi. (nạo vét ít nhất 12 hạch)
 Không đụng chạm vào khối u để tránh di căn
 Diện cắt 2 đầu ruột phải được cấp máu tốt
* Các phương pháp PT
Phương
Chỉ định Thắt sát gốc mạch máu Phạm vi cắt bỏ
pháp
Cắt ĐT U manh tràng - ĐM hồi manh ĐT - Cắt 20cm hồi tràng, ĐT lên và
phải  ĐT lên gần - Nhánh ĐT phải đoạn phải ĐT ngang
góc gan - Nhánh phải ĐM ĐT - Nối: hồi – ĐT ngang (tận tận, bên
giữa bên, tận bên)
Cắt ĐT U ĐT góc gan, - ĐM hồi manh ĐT - Cắt 20cm hồi tràng đến ĐT ngang
phải mở U ĐT ngang - Nhánh ĐT phải gần ĐT góc lách.
rộng bên phải - ĐM ĐT giữa - Nối: hồi – ĐT ngang (tận tận, bên
bên, tận bên)
Cắt đoạn U nằm giữa - ĐM & TM ĐT giữa - Cắt đoạn ĐT ngang (cả góc gan,
ĐT ngang ĐT ngang góc lách)
- Nối: 2 đầu ĐT
Cắt đoạn U ĐT góc lách - Nhánh trái ĐM ĐT giữa - Cắt phần trái ĐT ngang, ĐT góc
ĐT trái - Nhánh ĐT trái trên (ĐM lách, ĐT xuống
cao MTTD) - Nối: ĐT ngang + ĐT sigma
Cắt nửa U ở 1/3 trái ĐT - Nhánh trái ĐM ĐT giữa - Cắt phần trái ĐT ngang, ĐT
ĐT trái ngang đến ĐT - ĐM & TM MTTD xuống và ĐT sigma
sigma - Nối: ĐT ngang với trực tràng
Cắt đoạn U ở cuối ĐT - ĐM sigma - Căt ĐT sigma, 1 phần trực tràng
ĐT sigma sigma đến ranh - Nhánh TT trên - Nối ĐT trái – trực tràng
giới sigam –
trực tràng
Cắt toàn U ở nhiều vị trí - Bó mạch hồi manh đại - Cắt ĐT phải, góc gan, ngang, góc
bộ ĐT trực tràng lách, ĐT trái, sigma
- ĐT giữa - Nối hồi tràng – trực tràng
- MM TD

2. Phẫu thuật K ĐT có biến chứng:

2.1 Tắc ruột do u
- U ĐT phải, góc gan, ngang: cắt ĐT phải, cắt ĐT phải mở rộng
- U ĐT trái:

4
  PT 1 thì: cắt đoạn ĐT và khối u sau đó nối ngay
 PT 2 thì: có 2 lựa chọn
+ Làm HMNT trên khối u, sau 7-10 ngày cắt đoạn ĐT và nối ngay
+ Cắt đoạn ĐT và khối u, làm HMNT đầu trên, đóng kín mỏm trực tràng, sau 3
tháng đóng HMNT và lập lại lưu thông.
* Gần đây, xu hướng đặt Stent đoạn ĐT có khối u qua nội soi, tỷ lệ thành công cao
2.2 Thủng ĐT do u
* Vị trí: tại khối u hoặc manh tràng
- U thủng vào trong ổ bụng: cắt đoạn ĐT có u, đưa đầu trên làm HMNT kiểu
Hartmann
- Vỡ manh tràng: cắt gần toàn bộ ĐT hoặc cắt đoạn manh tràng + cắt ĐT có khối u,
làm HMNT
2.3 XHTH nặng
- Chảy máu ít, tự cầm: xét mổ phiên
- Ảnh hưởng huyết động: mổ cấp cứu
3. Các PT tạm thời
- Cắt đoạn ĐT: còn khả năng cắt bỏ nhưng di căn nhiều nơi
- Nối tắt: u xâm lấn rộng ko còn khả năng cắt bỏ
- Làm HMNT: u ko còn khả năng cắt hoặc nối tắt.
4. ĐT bằng nội soi ĐT
*Chỉ định: K giai đoạn sớm (Tis và T1)
 Polyp có cuống, nghi ngờ ác tính
 U xâm lấn dưới lớp niêm mạc nông <1000m và tổn thương là dạng lồi, phẳng
* Kỹ thuật: cắt polyp, cắt là cắt hớt niêm mạc (EMR), cắt phẫu tích dưới niêm mạc
(ESD)
II – HÓA TRỊ
1. Chỉ định: Tùy thuộc từng BN, đặc điểm khối U
- K giai đoạn II: chỉ định không thường quy
+ BN nguy cơ cao: 5-FU đơn thuần hoặc phối hợp Oxaliplatin
+ BN nguy cơ thấp: không cần ĐT hóa chất
- K gđ III đã PT triệt căn: bắt buộc ĐT hóa chất: 5-FU phối hợp Oxaliplatin
2. Phác đồ:
- Thường bắt đầu vào tuần thứ 3 sau mổ, muộn nhất 8-12 tuần.
III – XẠ TRỊ
Ít dùng do đại tràng di động khó xạ trị
IV – ĐIỀU TRỊ ĐÍCH

Câu 3: TC và chẩn đoán K trực tràng?

UTTT: ở bóng trực tràng, chủ yếu K biểu mô tuyến,
UT hậu môn là K biểu mô vảy, nằm dưới đường lược

5
A. LÂM SÀNG
I. Cơ năng
- Chảy máu trực tràng: 70% các TH, máu đỏ tươi dính quanh phân hoặc chảy ra ngoài
trước khi phân ra  dễ nhầm với trĩ
- HC trực tràng: K TT giữa và dưới:
+ Đau tức âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn, tiểu khung
+ Mót rặn mà ko ra phân, chỉ ra hơi, chất nhày hoặc nhày lẫn máu
- RL lưu thông ruột: phân lỏng xen kẽ táo bón (K TT cao)
- Thay đổi khuôn phân: khuôn nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng tùy theo kích thước u
II. Toàn thân
- Gầy, mệt mỏi, sốt kéo dài, thiếu máu…
III. Thực thể
- Thăm trực tràng xác định:
+ Vị trí, kích thước u, liên quan với chu vi của trực tràng
+ Chiều cao từ bờ dưới u đến rìa hậu môn  cơ sở quan trọng cho chỉ định
điều trị
+ Tính chất di động  đánh giá mức độ xâm lấn thành và các tạng lân cận
- Thăm khám bụng và toàn thân: phát hiện tổn thương di căn, dịch ổ bụng, hạch
Troisier, hạch bẹn…
IV. K TT có biến chứng:
1. Tắc ruột: 10-40%
- Vị trí: trên và dưới
- Thăm trực tràng: u gây chít hẹp lòng trực tràng và không đút lọt ngón tay
- XQ: HC tắc ruột thấp; CLVT: xác định tình trạng tắc ruột và phát hiện khối u
2. Viêm phúc mạc do vỡ ĐT: 1%
- Vị trí vỡ: ngay khối u, nhưng thường gặp là thủng manh tràng (khẩu kính to nhất và
bị giãn nhất)
- HC viêm phúc mạc toàn thể
3. Chảy máu
- Ít khi chảy máu nặng, thường có lẫn nhày
4. Rò: Rò vào bàng quang, âm đạo, ruột non
5. Nhiễm trùng khối u: đau ở vùng khối u, sốt, BC tăng, chảy mủ, chất u hoại tử qua
hậu môn.
B. CẬN LÂM SÀNG
I. CLS chẩn đoán xác định bệnh
1. Soi trực tràng với ống soi cứng
- U sùi, loét bờ cao, đáy không đều, chảy máu khi đụng vào
- Vị trí, kích thước của khối u liên quan với chu vi trực tràng
- Đo chiều dài bờ dưới u tới rìa hậu môn
- Làm sinh thiết để CĐ XĐ

6
2. NS ĐTT ống mềm và sinh thiết
* Hình ảnh:
- u sùi, nhiều múi, gồ ghề,
- ổ loét sùi bờ cao
- ổ loét thâm nhiễm, không rõ ranh giới
- u thâm nhiễm
* Sinh thiết: CĐXĐ
3. Chụp khung ĐT với Baryt
- Hình khuyết nham nhở hoặc 1 đoạn chít hẹp không đều
- Phim nghiêng: có thể xác định khoảng cách từ bờ dưới u đến bờ trên cơ nâng hậu
môn
II. CLS chẩn đoán giai đoạn bệnh
1. CLVT+MRI
- MRI: Là phương tiện quan trọng nhất đánh giá xâm lấn tại chỗ, xâm lấn mạch máu,
di căn hạch…
- CLVT: có giá trị hơn MRI trong đánh giá xâm lấn UTTT cao vì đoạn này TT di
động. Ngra còn đánh giá các tổn thương di căn xa như gan, phổi, phúc mạc, các tổn
thương gián tiếp như giãn đài bể thận niệu quản do u xâm lấn hay di căn phúc mạc.
2. Siêu âm nội soi trực tràng
- Xác định mức độ xâm lấn của khối u vào thành trực tràng và di căn hạch khu vực với
độ chính xác cao  lựa chọn pp điều trị, theo dõi sự đáp ứng sau xạ trị.
- Ít có giá trị với u ở giai đoạn tiến triển
3. Khác
- Siêu âm bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng
- XQ phổi: di căn phổi
4. Định lượng kháng nguyên ung thư
CEA, CA19-9: độ nhạy và độ đặc hiệu thấp  chỉ dùng để theo dõi tái phát, di căn
sau mổ
C. CHẨN ĐOÁN
I. CĐ xác định
LS + CLS
Phải dựa vào thăm trực tràng, soi trực tràng và sinh thiết để có chẩn đoán xác định về
mặt mô học
II. CĐ phân biệt
1. Các khối u
- U nhung mao trực tràng: mềm, mịn, chân rộng, tăng tiết chất nhày. Soi ĐT + sinh
thiết
- U ĐT sigma tụt xuống tiểu khung, u buồng trứng, u vùng tiểu khung.
2. Tổn thương loét ở trực tràng
- Loét do amip: tìm amip trong phân, chẩn đoán huyết thanh và sinh thiết

7
- Lao trực tràng
- Viêm loét không đặc hiệu ở trực tràng
- Bệnh Crohn trực tràng
- Hẹp trực tràng: do sẹo mổ cũ, sau xạ trị

Câu 4: TB nguyên tắc, phương pháp điều trị K trực tràng?

* Nguyên tắc: ĐT đa mô thức (phẫu thuật – hóa trị - xạ trị) phụ thuộc vào gia đoạn
bệnh, vị trí khối u và tình trạng BN.
A. Chỉ định
ĐT - T1N0/T2N0
tại - KT < 4cm
chỗ - ĐK < 40% chu vi lòng ruột
- GPB: biệt hóa cao – vừa
- Ko có bằng chứng xl mạch máu và bạch huyết trên sinh thiết
PT - T1N0/T2N0
cắt - KT >4cm
đoạn - ĐK > 40% chu vi lòng ruột
TT - GPB: kém biệt hóa
- Có bằng chứng xl mạch máu và bạch huyết trên sinh thiết
- T2 (trên, giữa, dưới) hoặc T3a – T3b (trên, giữa) ko có xâm lấn bao MTTT trên
MRI
- T3a – T3b (dưới) ko có xâm lấn cơ thắt hậu môn, bao MTTT còn nguyên vẹn trên
MRI
Hóa - T2 + ko đủ sức khỏe để PT
xạ - T3c/T3d,  T4aN0 và xâm lấn mạch máu trong MTTT, chưa xâm lấn bao MTTT
trị - T4b có xâm lấn bao MTTT
tiền
phẫu

I. Điều trị tại chỗ

- Phá hủy u bằng đốt điện, laser, tia xạ (ko lấy được khối u)
- Cắt u tại chỗ qua đường HM (lấy toàn bộ khối u và toàn bộ thành trực tràng tương
ứng để đgiá chính xác mức độ xâm lấn u tại chỗ.
II. PT cắt đoạn trực tràng:
- Bảo tồn cơ thắt:
+ Diện cắt vòng quanh và diện cắt dưới ko có TB ung thư
+ Chức năng cơ thắt sau mổ được đảm bảo
- Nguyên tắc PT
+ Cắt vượt quá bờ dưới: 5cm (trên); 2cm (giữa, dưới); phía trên cắt bỏ rộng rãi
+ Bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng
+ Nạo vét hạch rộng rãi

8
 - Các PPPT
1. Cắt cụt TT đường Bờ dưới u cách rìa HM < 4cm - Cắt bỏ toàn bộ TT và mạc treo,
bụng và TSM hậu môn và cơ thắt + nạo vét
hạch, làm HMNT vĩnh viễn.
2. Cắt đoạn TT Bờ dưới u cách rìa HM  4cm - Cắt bỏ đoạn sigma, mạo treo TT,
nạo vét hạch; nối ĐT xuống và TT
3. Cắt toàn bộ TT với
miệng nối ĐT - ống
HM
4. PT Hartmann: - UTTT cao, giữa + suy tim, hô - Cắt bỏ đoạn TT có u, đầu dưới
hấp, TBMN… được khâu kín, đầu ĐT sigma đưa
- UTTT di căn nhiều nơi nhưng còn ra hố chậu trái làm HMNT
khả năng cắt bỏ
III. ĐT biến chứng:
1. Tắc ruột do u TT:
+ Làm HMNT tạm thời: sau khi hóa xạ trị bổ trợ, đánh giá lại giai đoạn của khối u,
xét PT.
+ PT 2 thì: ( u TT cao)
 PT 1 thì: cắt đoạn ĐT và khối u sau đó nối ngay
 PT 2 thì: có 2 lựa chọn
+ Làm HMNT trên khối u, sau 7-10 ngày cắt đoạn ĐT và nối ngay
+ Cắt đoạn ĐT và khối u, làm HMNT đầu trên, đóng kín mỏm trực tràng, sau 3
tháng đóng HMNT và lập lại lưu thông.
* Gần đây, xu hướng đặt Stent đoạn ĐT có khối u qua nội soi, tỷ lệ thành công cao
2. Thủng TT do u:
* Vị trí: tại khối u hoặc manh tràng
- U thủng vào trong ổ bụng: cắt đoạn ĐT có u, đưa đầu trên làm HMNT kiểu
Hartmann
- Vỡ manh tràng: cắt gần toàn bộ ĐT hoặc cắt đoạn manh tràng + cắt ĐT có khối u,
làm HMNT
3. XHTH nặng
- Chảy máu ít, tự cầm: xét mổ phiên
- Ảnh hưởng huyết động: mổ cấp cứu
IV. ĐT bổ trợ
1. Xạ trị
- Trước và sau mổ: giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ, ko kéo dài được thời gian sống
sau mổ.
- Xạ trị trước mổ: UTTT giữa và dưới, U xâm lấn tại chỗ T3 T4 và/hoặc có di căn
hạch  hạ giao đoạn bệnh, tăng khả năng cắt triệt căn, giảm tái phát tại chỗ, tăng thời
gian sống sau PT
- Xạ trị sau mổ: thường kết hợp với 5 FU
9
2. Hóa trị
- Phối hợp 5FU và levamisole hoặc 5FU + acid folic  giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, cải
thiện thời gian sống 5 năm sau mổ đối với UTTT giai đoạn II, III.

Câu 5: TB CĐXĐ, nguyên tắc ĐT tắc mật cấp tính do sỏi ống mật chủ?
A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
I – TC LÂM SÀNG
1. Cơ năng
- Tam chứng Chartcot:
+ Đau bụng: điển hình là cơn đau quặn gan dữ dội
+ Sốt: đồng thời hoặc sau đau vài giờ; sốt cao kèm rét run, vã mồ hôi
+ Vàng da: sau đau và sốt 24 – 48h; rõ hoặc kín đáo tùy mức độ tắc mật
 Xuất hiện trong 5 – 7 ngày rồi mất đi hoặc nặng hơn
- Đái ít, nước tiểu sẫm màu
- Tiền sử: có nhiều đợt đau sốt vàng da như trên
2. Toàn thân
- HCNT: sốt cao 38-39 độ, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, da mắt vàng
- Biểu hiện của các biến chứng: sốc NK đường mật, suy thận, rối loạn đông máu
3. Thực thể
- Gan to: cả 2 thùy, mật độ mềm. Nếu gan to + ấn đau  nghĩ đến áp xe gan đường
mật.
- Túi mật to: rất có giá trị trong chẩn đoán tắc mật cơ học (55-65%)
II – CLS
1. XN
- BC (Neu) tăng, CRP tăng, Procalcitonin tăng
- Bili tăng chủ yếu loại trực tiếp, photphatase kiềm tăng
- XN đánh giá các RL khác:
+ Suy thận: ure, cre
+ RLĐM: PT giảm
+ Hủy hoại TB gan: GOT/GPT tăng
+ VTC do sỏi mật: AMY tăng
2. CĐHA
- Siêu âm gan mật
 Thường được lựa chọn đầu tiên vì dễ thực hiện, độ nhạy và độ đặc hiệu cao
 Hình sỏi: đậm âm kèm bóng cản âm hình nón, có thể thấy giãn đường mật phía
trên sỏi.
 Khảo sát: nhu mô gan, đường mật, vị trí, kích thước sỏi…tình trạng ổ bụng và
các tạng liên quan để lựa chọn thái độ điều trị phù hợp.
- CLVT
 Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn siêu âm

10
  Hình ảnh tăng tỷ trọng nằm trong đường mật, giãn đường mật phía trên sỏi (lưu
ý sỏi Cholesterol thường đồng tỷ trọng với dịch mật; sỏi nhỏ và sỏi ko tăng tỷ
trọng có thể bị bỏ sót)
- CHT mật tụy
 Rất có giá trị trong chẩn đoán, được làm khi siêu âm không rõ ràng
 Ưu điểm vượt trội hơn CLVT: không xâm lấn, không sử dụng tia rơn ghe, phát
hiện được sỏi khi CLVT ko phát hiện được, có thể chụp cho BN có thai…tuy
nhiên giá thành cao.
- Chụp đường mật ngược dòng: để chẩn đoán + điều trị. Tỷ lệ biến chứng 7-10%
(viêm tụy cấp, chảy máu)
- Chụp đường mật qua da
- Chụp gan xa
III. CĐ viêm đường mật cấp tính và phân loại mức độ nặng
Theo hướng dẫn Tokyo 2018:
1.Viêm đường mật cấp tính được chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau:
A. Viêm toàn thân: + A1: sốt > 380C và/hoặc rét run
+ A2: BC < 4 hoặc > 10 G/l; CRP  1mg/dL
B. Tắc mật: + B1: vàng da – Bil > 2mg/dL
+ B2: GOT, GPT, GGT tăng ít nhất 1.5 lần
C. CĐHA + C1: giãn đường mật
+ C2: có nguyên nhân trên hình ảnh như chít hẹp, sỏi, stent…
 Nghi ngờ khi: 1 A và 1 B hoặc C
 Xác định khi: 1 A + 1B + 1C
2. CĐ độ nặng của viêm đường mật
+ Độ 3: nặng. VĐMCT + rối loạn chức năng ít nhất 1 trong các cơ quan sau:
- Tim mạch: hạ HA phải dùng vận mạch
- TK: rối loạn ý thức
- HH: PaO2/FiO2 < 300
- Thận: thiểu niệu, cre > 2,0 mg/dL
- Gan: PT-INR > 1.5
- Huyết học: Tiểu cầu < 100.000/mm3
+ Độ 2: trung bình. VĐMCT + 2 tiêu chuẩn:
- BC >12 hoặc <4G/l
- Sốt cao > 390C
- Tuổi  75
- Tăng Bili > 85.5 mol/L
- Hạ Alb: dưới 0,7 lần giá trị bình thường
+ Độ 1: nhẹ. Khi không đạt các tiêu chuẩn trên
B. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
I – ĐT nội khoa

11
- Giảm đau: thuốc giãn cơ trơn
- Kháng sinh phổ rộng, nhạy cảm Gram (-), thải trừ chủ yếu qua đường mật, phối hợp
KS diệt VK kỵ khí ở BN nhiễm khuẩn nặng.
- Điều chỉnh các RL nếu có.
- Ngoài đợt tắc mật: dùng thuốc lợi mật làm tăng lưu lượng dịch mật chống NK đường
mật và làm trôi sỏi  3mm xuống ruột.
- Tẩy giun trước mổ phiên: tránh giun lên đường mật sau mổ. TH mổ cấp cứu cần tẩy
giun ngay sau khi có nhu động ruột trở lại.
II – Điều trị ngoại khoa
- Lấy hết dị vật đường mật, đảm bảo lưu thông dịch mật với đường tiêu hóa
C. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
I – NGOẠI KHOA
1. Mở OMC lấy sỏi (có hoặc không dẫn lưu Kehr)
- Chỉ định: sỏi đường mật chính
- CCĐ: RLĐM nặng, bệnh lý phối hợp nặng ko gây mê được
- Ưu điểm: tôn trọng GP đường mật, thời gian mổ ko quá dài, kỹ thuật ko quá phức
tạp
2. PT phối hợp
- Nối OMC – đường tiêu hóa:
- Cắt túi mật:
- Mở nhu mô gan lấy sỏi:
3. Cắt gan
- Chỉ định:
+ phần gan chứa sỏi teo nhỏ, nhiều ổ áp xe gan khu trú ở mức độ phân thùy hay
hạ phân thùy.
+ khi bị hay nghi ngờ ung thư đường mật
+ xác định vị trí chảy máu đường mật mà không xử trí được bằng phương pháp
khác
- CCĐ: RLĐM, xơ gan nặng, bệnh lý toàn thân phối hợp nặng
II. NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
- CĐ: + BN có sỏi phần thấp OMC có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật và gây mê: mổ
lại, tuổi cao
+ Áp dụng dẫn lưu giảm áp đường mật cấp cứu hay dẫn lưu sớm cho NKĐM
cấp tính độ 2, 3 và lấy sỏi thì 2 khi có chỉ định và tình trạng BN cho phép.
- CCĐ: + Bn thủng tạng rỗng, đang dùng thuốc chống đông, không gây mê được, thay
đổi giải phẫu sau mổ ko đưa ống soi vào được.
- Tai biến: viêm tụy cấp, viêm đường mật, túi mật, chảy máu tiêu hóa cao, thủng tá
tràng…
III. TÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT THEO ĐƯỜNG XUYÊN GAN QUA DA
- CĐ: + Sỏi đường mật đã có dẫn lưu đường mật qua da

12
 + Sỏi trong gan ở BN đã mổ nhiều lần có nguy cơ PT cao hay không đồng ý
mổ lại.
- CCĐ: RLĐM
- Tai biến: chảy máu đường mật, chảy máu trong ổ bụng, nhiễm khuẩn máu, rò mật…
KẾT LUẬN:
+ Độ 1: nội khoa, dẫn lưu đường mật nếu ko đáp ứng, điều trị nguyên nhân
+ Độ 2: nội khoa, dẫn lưu đường mật sớm, điều trị nguyên nhân
+ Độ 3: dẫn lưu đường mật cấp cứu + chống RL các cơ quan + chống viêm đường mật
cấp tính. Khi ổn định điều trị nguyên nhân (nội soi ngược dòng, qua da, phẫu thuật).
Câu 6: TB chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị thấm mật phúc mạc và
viêm phúc mạc mật?
A. Viêm phúc mạc mật
I. Chẩn đoán xác định
BN có TS đau sốt vàng da nhiều đợt, đợt này biểu hiện:
* Lâm sàng:
- Cơ năng:
+ Đau bụng: xuất hiện ở vùng HSP kèm sốt, vàng da, sau đó tăng lên và lan xuống
HCP rồi lan khắp bụng.
+ Có thể nôn + bí trung đại tiện.
- Toàn thân:
+ Da, củng mạc mắt vàng
+ HCNT: sốt, hơi thở hôi…
- Thực thể:
+ Bụng trướng, ấn đau khắp bụng nhất là dưới sườn phải. Có PUTB, CUPM; ít gặp co
cứng thành bụng.
+ Gan to, túi mật to
+ Thăm TT: túi cùng Douglas phồng đau.
* CLS:
- SÂ/CLVT: dịch ổ bụng + hình ảnh tắc mật do sỏi.
- Chụp bụng không chuẩn bị: dấu hiệu liệt ruột, bóng gan to.
II. Điều trị:
1. Nguyên tắc:
- Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt để giải quyết nguyên nhân, tránh các hậu quả nặng
nề.
- Phải HSTC cả trước, trong và sau mổ, dự phòng và chống sốc nhiễm khuẩn:
+ Bồi phụ KLTH dựa vào M, HA, nước tiểu, ALTM TW
+ Điều chỉnh RL điện giải, thăng bằng kiềm toan
+ Đặt sonde dạ dày giúp hô hấp tốt hơn, chống trào ngược khi khởi mê.
- Kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng (cả ái khí và kỵ khí), liều cao, nếu có nhiễm
nấm phải phối hợp cả thuốc chống nấm.

13
2. Phẫu thuật:
- Cắt túi mật nếu hoại tử túi mật
- Tạo hình đường mật hoặc nối đường mật – hỗng tràng nếu có chỉ định khi hoại tử
đường mật ngoài gan.
- Áp xe gan đường mật vỡ: tốt nhất là cắt bỏ phần gan có ổ áp xe vỡ, có thể dẫn lưu ổ
áp xe khi không thể cắt bỏ khi tình trạng BN không cho phép, phải đảm bảo đường
mật dưới ổ áp xe lưu thông tốt.
B. Thấm mật phúc mạc
- Tắc mật làm áp lực trong lòng đường mật tăng cao, gây thấm dịch mật vào trong ổ
bụng.
- Không có tổn thương đại thể đường mật và gan, không có vi khuẩn trong ổ bụng.
- Là biến chứng thường gặp, phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
- Lâm sàng tương tự như trên, toàn thân ít rầm rộ hơn.

Câu 7: TB CĐXĐ, nguyên tắc điều trị sốc nhiễm trùng đường mật?
- Là biến chứng nặng, là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong trong sỏi đường mật
- HC đáp ứng toàn thể: có ít nhất 2 trong:
+ T  380C hoặc  360C
+ TS tim > 90
+ TS thở > 20 l/p hay PaCO2 < 32mmHg
+ BC > 12G/l hoặc < 4G/l
- Suy chức năng cơ quan, giảm tưới máu tổ chức: tăng acid lactic máu, thiểu niệu,
thay đổi tri giác, thiếu oxy máu, tụt HA
- Phải dẫn lưu giảm áp đường mật cấp cứu phối hợp điều trị suy tạng, chống NKĐM
và xử trí nguyên nhân khi tình trạng BN cho phép.
Câu 8: TB CĐXĐ, nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp do sỏi mật?
- Là biến chứng nặng cần can thiệp cấp cứu, tổn thương tụy: thể phù hoặc hoại tử
- Bệnh cảnh lâm sàng tắc mật cấp. Đau dữ dội hơn, lan rộng ở vùng trên rốn, xuyên ra
sau lưng, sau lan khắp bụng.
- Khám: các TC của tắc mật cấp + phản ứng vùng trên rốn, điểm sườn lưng đau.
- XN: amylase máu tăng gấp 3 lần giá trị tối đa bình thường.
- SÂ.CLVT: tắc mật do sỏi phần thấp OMC và hình ảnh tổn thương tụy.
- Điều trị: phối hợp ĐT VTC và giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn (can thiệp/phẫu
thuật) đồng thời với điều trị nhiễm khuẩn đường mật.
* Phẫu thuật: khi không có điều kiện làm nội soi can thiệp hay có tình trạng cấp cứu
ngoại khoa ổ bụng
- PT hay can thiệp cấp cứu: sỏi mắc kẹt ở bóng valter (<48h)
- PT cấp cứu trì hoãn: khi đã điều trị bảo tồn ổn định qua giai đoạn nặng (>48h)

Câu 9: TB CĐXĐ, nguyên tắc điều trị chảy máu đường mật?

14
- Là một biến chứng nặng, gây khó khăn trong điều trị, tỷ lệ tử vong cao
- Lâm sàng:
+ Tam chứng Whitmann thường gặp trong chảy máu đường mật ở Âu Mỹ, ít gặp trong
chảy máu đường mật do sỏi mật
+ DH Foldari (nôn ra cục máu đông hình thỏi bút chì): hiếm gặp
+ DH hay gặp: chảy máu đường tiêu hóa trên dai dẳng, kéo dài không có quy luật kèm
với TC của sỏi mật.
- CLS:
+ NS tiêu hóa: dịch mật lẫn máu chảy xuống tá tràng qua nhú Valter
+ SÂ: hình ảnh sỏi mật + máu đông trong đường mật
+ CLVT: có thể thấy thoát thuốc sang đường mật hay hình giả phình mạch
- Điều trị:
+ Mổ cấp cứu khi chảy máu ồ ạt (ít gặp), hay mổ cấp cứu có trì hoãn. Tìm vị trí chảy
máu để cắt gan hạ phân thùy hay phân thùy  xử lý triệt để nguồn gốc chảy máu.
+ Nút ĐM gan chọn lọc: là kỹ thuật được lựa chọn khi có hình ảnh chảy máu trên
CLVT
+ Mổ thắt ĐM gan kèm lấy sỏi, dẫn lưu Kehr đường mật: này nay ít làm do nguy cơ
chảy máu tái phát cao.

Câu 10 + 30: TB chẩn đoán ung thư dạ dày, các phương pháp điều trị?
I. Lâm sàng
1. Giai đoạn sớm
- Thường không có triệu chứng
- Đau âm ỉ trên rốn, đầy hơi, ăn không tiêu, cảm giác khó chịu sau khi ăn  chán ăn,
mệt mỏi, gầy sút cân  chỉ gặp 1-2% các TH. Khám lâm sàng không phát hiện gì.
- Chẩn đoán bệnh do khám định kỳ, nội soi tầm soát. Tỷ lệ chẩn đoán sớm ở VN chỉ
đạt <10%.
2. Giai đoạn tiến triển
*Cơ năng:
- Đau âm ỉ trên rốn, đầy hơi, ăn không tiêu, cảm giác khó chịu sau khi ăn  chán ăn,
mệt mỏi, gầy sút cân, có khi BN tự sờ thấy khối u bụng trên rốn.
*Toàn thân:
- Mệt mỏi, sút cân, thiếu máu, hạch thượng đòn
*Thực thể:
- Sờ thấy khối u vùng trên rốn, chắc, di động hoặc không, có thể có dịch cổ trướng.
3. Giai đoạn có biến chứng
* Hẹp môn vị:
- Đau trên rốn (nhất là sau khi ăn); nôn thức ăn cũ
- Bụng lõm lòng thuyền, lắc có tiếng óc ách khi đói, dấu hiệu Bouveret (đặt tay vùng
trên rốn thấy căng lên từng lúc).

15
*Thủng dạ dày:
- Đau bụng dữ dội, đột ngột như dao đâm
- Bụng cứng như gỗ, gõ mất vùng đụng trước gan.
- Những giờ đầu: toàn trạng chưa thay đổi, sau 12-24h có biểu hiện của VPM
* Chảy máu dạ dày:
- Nôn máu, ỉa phân đen
- Toàn thân: HC mất máu cấp: trụy mạch, tụt HA
II. Cận lâm sàng
1. Chụp XQ: có uống thuốc cản quang Baryt, 3 hình ảnh chính:
- Hình khuyết (thể sùi)
- Hình ổ đọng thuốc (thể loét)
- Hình thâm nhiễm cứng (thể thâm nhiễm cứng)
2. Nội soi dạ dày và sinh thiết
- Là tiêu chuẩn vàng trong CĐ K dạ dày.
- Xác định chính xác vị trí, kích thước, hình thái tổn thương (kể cả giai đoạn sớm).
- Sinh thiết: ít nhất 4 mẫu ở các vị trí khác nhau của tổn thương. Nếu lần đầu âm tính,
cần lấy 8 mẫu. Trong K dạ dày thể thâm nhiễm, cần cắt sâu xuống lớp dưới niêm mạc
để lấy bệnh phẩm.
- Ngày nay, nội soi phóng đại hình ảnh cho phép xác định K dạ dày ở giai đoạn rất
sớm, vì sinh thiết chính xác tổn thương ở vùng niêm mạc biến đổi màu sắc, đồng thời
cắt hớt niêm mạc, cắt phẫu tích dưới niêm mạc để điều trị.
3. CLVT có thuốc cản quang
- Là lựa chọn hàng đầu trong đánh giá xâm lấn của u với tạng xung quanh, khả năng
cắt u, di căn hạch, di căn xa.
- Hình ảnh:
+ U là khối làm dày thành dạ dày, tăng tỷ trọng thì tiêm thuốc cản quang
+ Hạch được coi là di căn ung thư khi KT >10mm, tròn, có tỷ trọng của tổ chức
và tăng nhẹ sau khi tiêm thuốc. (Độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao vì kích thước hạch
chưa phải là tiêu chuẩn chắc chắn)
4. Siêu âm nội soi
- Hình ảnh: khối giảm âm ở thành
- Hạch được coi là di căn khi…
- Là tiêu chuẩn vàng: xác định xâm ấn thành, di căn hạch cạnh dạ dày và xâm lấn vào
các tạng lân cận
- Có thể phát hiện được các khối di căn phúc mạc, du căn nhỏ ở gan mà các phương
tiện chẩn đoán khác ko phát hiện được.
- SANS tần số cao 20MHz có thể phân biệt chính xác khối u ở niêm mạc và dưới niêm
mạc (độ nhạy, độ đặc hiệu tới 90%)  rất có giá trị để xác định nhóm BN cho điều
trị triệt căn bằng các phương pháp “nội soi cắt niêm mạc” hoặc “cắt dưới niêm mạc”
ĐT K dạ dày sớm.

16
5. XQ phổi
- DH di căn phổi: hình mờ tròn, kích thước khác nhau ở 2 phế trường (hình thả bóng).
- Bệnh phối hợp khác: COPD…
6. SÂ ổ bụng
- Có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp: dày thành dạ dày, khối u thành dạ dày
- Mục đích chính là tìm các di căn xa: gan, dịch ổ bụng, u di căn buồng trứng.
7. PET/CT
* Ưu điểm
- Phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính
- Phát hiện di căn hạch, di căn xa
- Đánh giá đáp ứng với điều trị (hóa trị, xạ trị), phát hiện ung thư tái phát
- Rất có giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh  đưa ra chiến lược ĐT phù hợp
* Nhược điểm
- Ít giá trị trong K dạ dày loại chế nhày.
- Giá thành cao
8. Nội soi ổ bụng
- Chỉ định:
+ U lớn, CLVT không khẳng định được khả năng cắt u
+ Ung thư thể lan tỏa  nội soi và rửa màng bụng tìm TB ung thư  xác định di căn
phúc mạc
+ Xác định các di căn nhỏ ở gan

ĐIỀU TRỊ
I. Phẫu thuật.
1. PT triệt căn
* Nguyên tắc:
 Đạt diện cắt R0
- Diện cắt trên cách bờ trên u >5cm (K dạ dày thể ruột); >8cm (thể lan tỏa và phải sinh
thiết tức thì diện cắt)
- Diện cắt dưới cách môn vị  1cm.
- K xâm lấn dưới niêm mạc: diện cắt cách bờ khối u  2cm
- K xâm lấn các tạng lân cận thì cắt dạ dày + các tạng bị xâm lấn thành một khối.
 Vét hạch D2 (K tiến triển), vét hạch D1 (K giai đoạn I)
 Lập lại lưu thông tiêu hóa
*Các phương pháp:
Cắt dạ dày bán phần cực + K hang môn vị thể ruột (diện cắt trên đạt > 5cm)
dưới hoặc cắt dạ dày gần hoặc thể thâm nhiễm (diện cắt trên đạt > 8cm) và
toàn bộ sinh thiết tức thì diện cắt không còn TB ung thư.
Cắt dạ dày tổn thương + K thân dạ dày, tâm phình vị hoặc K thể thâm
nhiễm ở hang vị mà diện cắt > 8cm vẫn còn TB ung

17
 thư.
Cắt dạ dày bán phần cực trên K tâm phình vị  nay ít dùng
*Nạo vét hạch
+ K dạ dày tiến triển: vét hạch D2 (ít nhất 25 hạch)
+ K giai đoạn I: vét hạch D1 (ít nhất 15 hạch)
 PTNS: thời gian sống thêm sau mổ tương tự như mổ mở  ngày càng áp dụng
rộng rãi.

2. PT tạm thời
* Chỉ định: K dạ dày có biến chứng: hẹp môn vị, chảy máu dạ dày…
* Các phương pháp:
- Cắt dạ dày không triệt căn
- Nối vị tràng
- Mở thông dạ dày/mở thông hỗng tràng nuôi ăn
- Đặt stent qua khối u

Câu 11: TB nguyên tắc ĐT ung thư thực quản?

ĐT phối hợp (phẫu thuật, hóa trị và xạ trị), PT quan trọng nhất.
I. PHẪU THUẬT
1. Nguyên tắc
- Cắt TQ rộng rãi, vượt quá bờ khối u ít nhất 5cm.
- Vét hạch rộng: 2 vùng (bụng, ngực); 3 vùng (bụng, ngực, cổ)
- Thay thế thực quản bằng dạ dày hoặc đại tràng.
2. Chống chỉ định tuyệt đối
- Bệnh toàn thân nặng
- Xâm lấn ĐM chủ, khí phế quản, cột sống, di căn xa.
3. Các phương pháp PT kinh điển
- Cắt thực quản đường đường mổ bụng – ngực phải: UTTQ 2/3 dưới
+ Miệng nối thực quản ở đỉnh ngực phải.
+ Đường mổ bụng: giải phóng dạ dày + vét hạch tầng trên ổ bụng
+ Đường mổ ngực phải: cắt thực quản, vét hạch trung thất và làm miệng nối
thực quản – dạ dày
- Cắt thực quản 3 đường mổ (ngực phải – bụng – cổ): UTTQ ngực cao
+ Đường mổ bụng: giải phóng dạ dày, vét hạch tầng trên ổ bụng
+ Đường mổ ngực phải: cắt thực quản và vét hạch ngực
+ Đường cổ: đưa dạ dày lên nối với thực quản
- Cắt thực quản không mổ ngực:
+ Đường mổ bụng + mổ cổ, miệng nối ở cổ
+ Ưu điểm: PT nhanh, giảm được biến chứng phổi do ko mở ngực

18
 + Nhược điểm: ko nạo vét hạch nên thường chỉ định trong UTTQ 1/3 dưới, BN
già yếu, suy hô hấp.
- Cắt toàn bộ thực quản, hầu, thanh quản.
+ UTTQ ở miệng thực quản và UTTQ cổ mà bờ trên u cách miệng thực quản >
2cm, không đáp ứng với hóa xạ trị.
4. Các phương pháp PT nội soi
- Có phương pháp mổ và chỉ định tương tự mổ mở
- Ưu điểm: giảm được các biến chứng sau mổ (hô hấp…) vẫn đạt được các nguyên tắc
và kết quả cảu phẫu thuật ung thư.
II. CÁC PP ĐIỀU TRỊ TẠM THỜI
- Tạo hình thực quản, không cắt u: ít áp dụng vì tử vong và biến chứng cao, không có
tác dụng kéo dài thời gian sống
- Mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng nuôi ăn
- Đặt stent thực quản
- Điều trị bằng laser quang động học nhằm làm rộng lòng thực quản.
III. HÓA XẠ TRỊ
+ HX điều trị: K muộn không còn khả năng cắt u hoặc ko còn chỉ định mổ
+ HX tiền phẫu: tỷ lệ đáp ứng cao, ko làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống
sau mổ
+ Hóa trị sau mổ: chỉ định cho K đã có di căn hạch hoặc phẫu thuật chỉ đạt được R1
IV. ĐT K TQ sớm
- Cắt u qua nội soi thực quản: cắt hớt niêm mạc hoặc cắt phẫu tích niêm mạc.

Câu 12: TB chẩn đoán và nguyên tắc xử trí thoát vị bẹn mắc phải?
A. CHẨN ĐOÁN
I. Lâm sàng
1. Cơ năng
- Hầu hết ko có TC cơ năng cho đến khi BN tự phát hiện có khối phồng vùng bẹn.
- Một số BN có cảm giác co kéo, đau lan xuống bìu.
- Khối thoát vị to nổi lên ở vùng bẹn khi hoạt động mạnh, gây đau và BN phải nằm
hoặc dùng tay đẩy lên.
2. Thực thể
- Nhìn hoặc sờ thấy khối phồng vùng bẹn khi BN đứng, khi ho, rặn.
- Khối phồng mềm, không đau, gõ vang và có tiếng óc ách khi khối thoát vị là ruột.
- Khi nằm hoặc dùng tay đẩy thì khối này biến mất.
- Phân biệt TVB gián tiếp và trực tiếp bằng nghiệm pháp chèn lỗ bẹn sâu. Dùng ngón
tay chẹn vào lỗ bẹn sâu rồi bảo BN ho mạnh. KTV phồng lên được  trực tiếp, không
phồng lên được  gián tiếp.
3. Toàn thân

19
- TVB ko biến chứng thì ko ảnh hưởng đến toàn trạng. Chú ý các bệnh lý nền để làm
bilan mổ.
II. Cận lâm sàng
1. Siêu âm
- Hình khuyết của thành bụng vùng bẹn: hình ảnh gián đoạn của mạc ngang, phúc
mạc.
- Các thành phần trong bao thoát vị: mạc nối lớn, quai ruột, bàng quang, ruột thừa…
2. CLVT
- Là phương pháp CĐHA tốt nhất, cho biết tổng quan về ổ bụng.
- Xác định khối TV, tạng TV, phân biệt với các khối u, áp xe, nang, tinh hoàn lạc chỗ
vùng bẹn
- Trong TV nghẹt: CLVT cho biết tình trạng quai ruột và ổ bụng để đưa ra chiến thuật
ĐT
B. ĐIỀU TRỊ
I. Nguyên tắc ĐT
- PT là pp chính được lựa chọn.
- Khi có biến chứng nghẹt  mổ cấp cứu, trước 6h để tránh hoại tử ruột.
II. Các PPPT
1. Mổ mở
* Kỹ thuật chung:
- Đường rạch da vùng bẹn, phẫu tích vào bao TV, mở bao TV, xử lý các tạng TV nếu
có, xử lý bao TV, khâu cổ bao TV.
- Các kỹ thuật khác nhau ở cách tái tạo lại thành bụng.
 Bassini: tái tạo lại thành bụng theo 2 lớp
o Lớp trong: khâu cân kết hợp, mạc ngang với cung đùi trước thừng tinh
o Lớp ngoài: khâu lại cân cơ chéo lớn
 Shouldice: thay vì khâu chung cả 3 thành phần (mạc ngang, cơ ngang bụng,
cơ chéo bụng trong) vào dây chằng bẹn thì pp này tách thành 4 lớp riêng biệt
và khâu phục hồi thành bụng bằng các đường khâu vắt.
 Lichtenstein: dùng tấm lưới nhân tạo
 Stoppa: mổ đường giữa dưới rốn, phẫu tích vào khoang trước phúc mạc, tìm
và xử lý bao thoát vị, đặt tấm lưới che phủ các hố thoát vị. Chỉ định TVB 2
bên.
2. Nội soi
 PTNS qua ổ bụng đặt lưới trước phúc mạc.
 PTNS đặt lưới ngoài phúc mạc
* Ưu điểm: Giảm đau, nhanh hồi phục, giảm nhiễm trùng, ít tái phát và thẩm mỹ.

Câu 13: CĐ và các phương pháp điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa thể điển
hình ở người lớn?

20
A. CHẨN ĐOÁN
I. Triệu chứng lâm sàng
1. Cơ năng
- Đau bụng
 Đau bụng tự nhiên là dấu hiệu rất thường gặp.
 Tính chất đau thay đổi trong những giờ đầu của bệnh: bắt đầu vùng quanh
rốn/trên rốn, sau đó dần dần khu trú ở HCP. Thường gặp là đau bắt đầu ngay ở
HCP.
 Đau bụng thường khởi phát từ từ và đau âm ỉ, đôi khi đột ngột và thành cơn.
 Có thể thấy đầy bụng, khó tiêu, dễ nhầm với các bệnh lý ở dạ dày
- Rối loạn TH
 Nôn, buồn nôn
 Có thể có bí trung đại tiện hoặc ỉa chảy  ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán.
2. Toàn thân
 Sốt nhẹ, 37.5 – 38.5oC
 HCNT: vẻ mặt nhiễm khuẩn, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh
3. Thực thể
 Đau ở HCP khi thăm khám:
o Ấn tay từ từ và sâu dần vào bụng vùng HCP, BN cảm thấy đau chói, lan
tỏa ở vùng HCP.
o Đôi khi đau nhiều và xuất hiện khi thầy thuốc đột ngột nhấc tay lên (DH
Blumberg).
o Đau ở HCP khi ấn 2 tay liên tiếp vào HCT để dồn hơi sang ĐT phải
(DH Rowsing).
 Điểm đau chói:
o Là DH thường gặp, vị trí thay đổi tùy vị trí của ruột thừa
o Điểm đau thường gặp nhất là điểm McBurney nằm ở 1/3 ngoài đường
nối GCTT đến rốn.
 PƯ TB hoặc co cứng thành bụng vùng HCP là DH thực thể quan trọng nhất để
CĐ VRT
 Thăm trực tràng, âm đạo: đôi khi thầy đau ở túi cùng bên phải, thường ko đau
trong những giờ đầu của bệnh.
II. Cận lâm sàng
1. CTM
- BC tăng 10-15G/l, Neu: 75-90%. 20-30% BN VRT nhưng số lượng BC bình thường.
- CRP: thường tăng cao nhưng có thể ko tương xứng với lâm sàng trong những giờ
đầu.
2. Siêu âm:
- Giá thành rẻ, ít xâm lấn, có giá trị trong CĐ, độ nhậy 83%, độ đặc hiệu 93%.

21
- Hình ảnh:
+ Ruột thừa tăng kích thước (>6mm), thành dày >3mm, đau và không xẹp khi
ấn đầu dò siêu âm.
+ Hình ảnh sỏi phân trong lòng RT: khối tăng âm cố định và bóng cản âm hình
nón ở phía sau.
+ Hình ảnh viêm tăng âm của tổ chức mỡ quanh manh tràng và RT, hình ảnh
viêm dày dưới niêm mạc của manh tràng và hạch viêm phản ứng của mạc treo
ruột.
+ SÂ Doppler có hình ảnh tăng tưới máu của mỡ quanh RT.
3. CLVT có tiêm thuốc cản quang
- RT giãn to trên 6mm và thành dày trên 3mm, tăng tỷ trọng ở thì tiêm thuốc, ngấm
thuốc không đều hoặc mất liên tục.
- Có thể thấy sỏi phân trong lòng RT
- DH viêm tổ chức mỡ quanh RT, hạch viêm ở mạc treo
- Độ nhạy 84-95%, độ đặc hiệu 85-94%.
 Chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng: đau HCP + sốt + phản ứng/co cứng HCP
- XN: BC, CRP, SÂOB
B. ĐIỀU TRỊ
I. Nguyên tắc ĐT
- PP ĐT VRT cấp là mổ cấp cứu cắt RT.
- Nếu không mổ hoặc mổ muộn  biến chứng nặng, nguy hiểm đến tính mạng
- Kháng sinh chỉ sử dụng để dự phòng trước mổ và điều trị sau mổ hoặc trong các can
thiệp dẫn lưu áp xe RT.
II. Các phương pháp PT
1. Mổ mở kinh điển
- Đường mổ: Mc Burney
- Thăm dò đánh giá tình trạng ổ bụng và các tạng liên quan: túi thừa Meckel, tử cung,
phần phụ. Nếu có dịch, mủ trong ổ bụng cần làm vi sinh.
- Tìm RT: tìm góc hồi manh tràng và manh tràng. Gốc RT nằm ở đáy manh tràng, nơi
hội tụ của 3 dải cơ dọc
- Cắt RT:
 Cắt RT xuôi dòng: Phẫu tích – thắt – cắt ĐM và mạc treo RT. Buộc sát gốc RT
bằng chỉ tiêu chậm 2/0  cắt RT, có thể khâu vùi mỏm RT vào đáy manh tràng
hoặc không.
 Cắt RT ngược dòng (RT nằm sau manh tràng, sau hồi tràng, mạc treo RT
ngắn): phẫu tích và buộc gốc RT, cắt gốc RT, cắt mạc treo và ĐM RT.
- Lau sạch ổ bụng. Trong TH chưa có biến chứng thường ko cần dẫn lưu bụng.
- Đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu.
2. Phẫu thuật nội soi

22
- Có nhiều ưu điểm và được phổ cập để ĐT VRT cấp
- Ưu điểm: thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm nhiễm trùng, rút ngắn thời gian nằm viện
- CCĐ: TS mổ cũ phức tạp ở bụng dưới, VFM muộn, suy tim, suy hô hấp nặng
- Kỹ thuật: ….

Câu 14. Trình bày chẩn đoán các thể viêm ruột thừa?
I. Theo vị trí của RT
1. VRT sau manh tràng
- Vị trí đau thường ở phía sau, có khi đau hố thắt lưng bên phải.
- Cho BN nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng ở trên cánh chậu
phải (HCP không đau và ko có PUTB)
- CĐ phân biệt với: viêm cơ đái chậu, đau quặn thận (tìm HC trong nước tiểu, SÂ hệ
TN, chụp CLVT).
2. VRT tiểu khung
- Gặp nhiều ở phụ nữ
- Vị trí đau và PUTB ở phần thấp của HCP hoặc trên xương mu.
- Thường kèm: đái khó, đái buốt, thậm chí bí đái ở người già nên dễ nhầm với bệnh lý
tiết niệu.
- Khi hình thành áp xe trong tiểu khung: mót rặn, ỉa nhày, ỉa lỏng.
- Thăm trực tràng thấy đau chói ở túi cùng bên phải hoặc thấy khối căng và rất đau ở
túi cùng Douglas khi đã thành áp xe.
- SÂ và CLVT có giá trị chẩn đoán.
3. VRT ở mạc treo ruột
- RT nằm ở giữa ổ bụng, xung quanh là các quai ruột, khi VRT gây liệt ruột.
- Chỉ mổ hoặc nội soi bụng mới khẳng định chẩn đoán.
4. VRT dưới gan
- Đau và PUTB khu trú ở dưới sườn phải kèm với sốt nên dễ nhầm với viêm túi mật
cấp.
- SÂ và CLVT để CĐ phân biệt. Trong TH nghi ngờ thì nên mổ nội soi vì 2 nguyên
nhân đó đều có chỉ định mổ cấp cứu.
5. VRT ở hố chậu trái
- Bn đảo ngược phủ tạng, biểu hiện giống VRT nhưng ở HCT.
- Dễ nhầm với viêm túi thừa đại tràng sigma.
- Chụp XQ lồng ngực và bụng không chuẩn bị để khẳng định đảo ngược phủ tạng
II. Theo tuổi và cơ địa
1. VRT trẻ nhỏ
- Hay gặp là thể nhiễm độc và tiến triển nhanh đến viêm phúc mạc vì thành RT mỏng,
mạc nối lớn chưa phát triển, sức đề kháng kém.
- Chẩn đoán thường muộn do khó khám và các TC ko rõ ràng, dễ nhầm lẫn với các
bệnh khác.

23
2. VRT nhiễm độc
- Rất ít gặp, thường chỉ gặp ở trẻ em.
- TC cơ năng và thực thể rất mơ hồ và ít có giá trị gợi ý tới VRT
- Toàn thân: tình trạng nhiễm độc rất nặng: trẻ li bì, khó thở, tím tái, vẻ mặt hốc hác,
có thể nôn máu, ỉa phân đen, có chấm hoặc mảng xuất huyết dưới da.
3. VRT người cao tuổi
- VRT hoại tử và VRT vỡ chiếm tỷ lệ cao (10-15%) do chẩn đoán muộn và do mạch
máu ở người già xơ vữa, dễ tắc mạch.
- Bệnh cảnh lâm sàng ko điển hình: PUTB không rõ do cơ thành bụng nhão, không
sốt/sốt nhẹ  chẩn đoán khó và muộn.
- Đôi khi VRT thể hiện là 1 khối u ở HCP, giới hạn tương đối rõ, dễ nhầm với u manh
tràng.
- Đôi khi biểu hiện như một bệnh cảnh tắc ruột do sức đề kháng kém, chẩn đoán
muộn, nhiễm khuẩn lan ra phúc mạc gây liệt ruột cơ năng.
4. VRT ở phụ nữ có thai
- 3 tháng đầu: RT vẫn nằm ở vị trí bình thường  VRT điển hình
- Tháng thứ 5: RT nằm ngang rốn, cạnh thận và niệu quản  bệnh cảnh giống viêm
bể thận cấp
- Những tháng cuối, RT bị đẩy lên cao dưới sườn phải.
- Bệnh thường nhanh chóng dẫn tới viêm phúc mạc và khi có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ
non và tử vong của thai nhi tăng lên rất cao.
III. Theo biến chứng
1. Viêm phúc mạc toàn thể
- Sau 48-72h, VRT có thể vỡ vào ổ bụng tự do gây VFM toàn thể.
- LS:
+ Cơ năng: đau bụng, lúc đầu ở HCP, 2-3 ngày sau đau lan khắp ổ bụng, kèm
theo nôn, bí trung đại tiện, bụng trướng dần lên do liệt ruột cơ năng.
+ Toàn thân: HC nhiễm trùng, nhiễm độc
+ Thực thể: sờ nắn thấy đau và co cứng khắp bụng, nhất là vùng HCP, thăm
trực tràng thấy túi cùng phồng và đau.
- CLS:
+ CTM: BC, CRP
+ XQ: DH tắc ruột cơ năng: ruột giãn hơi toàn bộ, thành ruột dày, có dịch
+ SÂ: dịch tự do ổ bụng
+ CLVT: có DH viêm phúc mạc…
2. Áp xe ruột thừa
- Xuất hiện sau VRT cấp ít ngày do RT viêm mủ vỡ được mạc nối lớn và các quai ruột
bao bọc lại thành ổ mủ, biệt lập với ổ phúc mạc tự do. Ổ áp xe có thể vỡ vào các tạng
rỗng xung quanh hoặc vỡ vào ổ bụng gây VFM toàn thể.
Áp xe RT ở hố chậu phải: Áp xe RT ở mạc treo Áp xe RT ở khung chậu

24
 thường gặp nhất
ruột:
- Toàn thân: HCNT nặng - HCNT+ HC tắc ruột: - HCNT
- Thực thể: khám bụng thấy - Khám bụng thấy 1 khối - TC tiết niệu: đái khó, bí đái
có 1 khối, đau ở HCP, phía nằm cạnh rốn, ranh giới - TC kích thích trực tràng:
trong bờ tương đối rõ, bờ rõ, rất đau, không di đau quặn, mót rặn, đại tiện
ngoài ranh giới ko rõ, liên động. không ra phân mà chỉ có
tục với thành bụng vùng hố chất nhày.
chậu. Thăm trực tràng có - Thăm HMTT: lỗ hậu môn
thể sờ thấy cực dưới của mở to, cơ thắt HM nhão,
khối và rất đau. niêm mạc phù nề, sờ thấy
khối căng và đau ở túi cùng
Douglas.
SÂ thấy khối dịch không - XQ: DH tắc ruột cơ - SÂ thấy khối dịch nằm ở
đồng nhất ở HCP, bờ rõ, năng: ruột giãn, thành tiểu khung, có bờ rõ.
tăng âm. ruột dày, mức nước hơi. - Chọc dò thành trước trực
- Chọc dò: có mủ rất thối, - SÂ: ổ dịch không đồng tràng hoặc thành sau âm đạo:
cần làm KSĐ nhất, có vỏ bọc, nằm mủ rất thối.
giữa các quai ruột.
3. Đám quánh RT
- Khi RT viêm, các quai ruột và mạc nối lớn bao bọc RT lại
- BN đau HCP, dấu hiệu nhiễm trùng giảm đi.
- Sờ thấy một mảng cứng, không rõ ranh giới, hơi gồ lên, ấn vào thấy đau.
- SÂ không thấy hình ảnh áp xe
 Ko phải mổ ngay, dùng KS và theo dõi: khỏi hoàn toàn hoặc áp xe hóa rồi vỡ vào ô
bụng.

Câu 15: VPM do ruột thừa, chẩn đoán và điều trị?

1. Chẩn đoán:
- Sau 48-72h, VRT có thể vỡ vào ổ bụng tự do gây VFM toàn thể.
- LS:
+ Cơ năng: đau bụng, lúc đầu ở HCP, 2-3 ngày sau đau lan khắp ổ bụng, kèm
theo nôn, bí trung đại tiện, bụng trướng dần lên do liệt ruột cơ năng.
+ Toàn thân: HC nhiễm trùng, nhiễm độc
+ Thực thể: sờ nắn thấy đau và co cứng khắp bụng, nhất là vùng HCP, thăm
trực tràng thấy túi cùng phồng và đau.
- CLS:
+ CTM: BC, CRP
+ XQ: DH tắc ruột cơ năng: ruột giãn hơi toàn bộ, thành ruột dày, có dịch
+ SÂ: dịch tự do ổ bụng
+ CLVT: có DH viêm phúc mạc…
25
2. Điều trị
- Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt. HSTC, chống sốc, chống nhiễm trùng (KS phổ
rộng…)
- Đường mổ: bờ ngoài cơ thẳng to bên phải hoặc đường trắng giữa dưới rốn.
- Lấy dịch mủ làm KSĐ
- Cắt RT. Nếu gốc RT mủn nát, đáy manh tràng viêm dày và mủn  nên mở thông
manh tràng để tránh bục gốc RT
- Lau rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu túi cùng Douglas
- Khâu đóng thành bụng một lớp, để da hở hoàn toàn
* Có thể PTNS nếu VPM sớm, bụng chưa trướng nhiều, không sốc, PTV có kinh
nghiệm.
Câu 16: TB CĐ và các pp điều trị thủng ổ loét dạ dày?
A. CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng trải qua 3 giai đoạn:…
I. LÂM SÀNG
1. Cơ năng
- Đau bụng đột ngột, dữ dội như dao dâm vùng thượng vị.
- 15% BN có nôn. Dịch nâu đen (hẹp môn vị), ít khi nôn máu, nếu có thì rất nặng, TL
xấu cần can thiệp kịp thời.
- Bí trung đại tiện: xuất hiện muộn, khi có VFM.
- Tiền sử: loét dạ dày tá tràng nhiều năm.
2. Toàn thân
- Sớm: sốc thoáng qua (lo âu, sợ hãi, mặt xanh xám, mũi và đầu chi lạnh, mạch nhanh
nhỏ…) sau đó trở lại bình thường (M, HA ổn định).
- Muộn: HCNT + nhiễm độc nặng do VFM  sốc
3. Thực thể
- Nhìn: bụng nằm im, không di động theo nhịp thở (BN thở nông, hoàn toàn thở bằng
ngực); có khi bụng hơi trướng, hai cơ thẳng to nổi rõ…
- Sờ: đau, co cứng thành bụng, bụng cứng như gỗ. DH co cứng thành bụng bao giờ
cũng có và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán (trừ TH BN nghiện thuốc phiện hoặc đã
dùng morphin)
- Gõ: mất vùng đục trước gan (BN nằm ngửa hoặc nửa nằm nửa ngồi)…
- Thăm TT: Douglas phồng và đau  DH có giá trị của VFM
II. CẬN LÂM SÀNG
1. Chụp bụng ko chuẩn bị
* Hình ảnh: hơi tự do trong ổ bụng (80% các TH).
- Tư thế đứng: hình liềm hơi dưới hoành (1 hoặc vả 2 bên, ít khi chỉ thấy ở bên trái)
- Tư thế nằm ngửa: hơi nằm giữa thành bụng và gan
- Tư thế nằm nghiêng: hơi nằm dưới thành bụng.
2. Siêu âm bụng

26
- Dịch ổ bụng: dưới gan, rãnh đại tràng và túi cùng Douglas.
3. CLVT
- Độ nhạy và độ chính xác cao giúp phát hiện sớm khí tự do trong ổ bụng.
- Xác định được lượng dịch ổ bụng và tình trạng của ruột
- TH thủng ổ loét mặt sau tá tràng: CLVT phát hiện được ổ dịch hoặc ổ áp xe sau phúc
mạc, trước thận hoặc có thể thấy hình ảnh thuốc cản quang thoát vào trong ổ bụng.
4. Chụp dạ dày
- BN uống thuốc cản quang hòa tan (telebrix): hình ảnh thoát thuốc vào ổ phúc mạc.
- Không được cho BN uống Baryt để chụp.
5. XN máu
- Không có giá trị chẩn đoán xác định.
- BC, CRP tăng
III. Các thể lâm sàng
1. Thể thủng bít
- Ngay sau khi thủng (lỗ thủng nhỏ, xa bữa ăn) được mạc nối lớn, ruột hoặc túi mật bịt
lại.
- Cũng đau bụng đột ngột, dữ dội vùng trên rốn nhưng giảm đi rất nhanh.
- Không có HC NT
- Khám bụng: chỉ thấy phản ứng nhẹ, khi trú vùng trên rốn hoặc dưới sườn phải
- Xq + CLVT: có liềm hơi hoặc ko có
2. Thủng ổ loét mặt sau
* Ổ loét mặt sau bờ cong nhỏ:
- Dịch dạ dày chảy và đọng lại ở hậu cung mạc nối.
- Đau bụng khu trú trên rốn hoặc lệch trái
- Xq: thường ko phát hiện được hơi
- CLVT: phát hiện được dịch và hơi ở HCMN.
* Ổ loét mặt sau tá tràng:
- Dịch chảy vào khoang sau phúc mạc.
- Đau nửa bụng bên phải, rất khó chẩn đoán, thường CĐ muộn khi đã thành ổ
áp xe sau FM
- CLVT để CĐ.
3. Các thể LS khác
- Thể bán cấp: chậm, từ từ
- Thể tối cấp: sốc sớm  chết sau 6-12h
- Thể giống như VRT: đau thượng vị khu trú HCP
- Thể kèm chảy máu tiêu hóa: nôn máu, ỉa phân đen
B. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
- Mổ cấp cứu, lau rửa sạch ổ bụng, khâu lỗ thủng + ĐT nội khoa (Khánh sinh diệt HP
+ kháng H2/PPI + thuốc bọc niêm mạc dạ dày).

27
- ĐT phẫu thuật triệt căn (cắt dây X, nối vị tràng…) không được thực hiện thường quy
trong tình trạng cấp cứu, chỉ thực hiện trong 1 số chỉ định cụ thể.
- PTNS có nhiều ưu điểm. PT mổ mở trong TH: VFM muộn, bụng trướng nhiều, sốc
nặng, suy tim, suy hô hấp nặng.
- ĐT không mổ theo pp hút liên tục có tỷ lệ thất bại cao, nhiều biến chứng, tử vong (5-
8%) nên chỉ được áp dụng để chuẩn bị mổ hoặc khi chuyển BN đến tuyến ĐT phẫu
thuật.
2. Các phương pháp PT
* Khâu thủng:
- Trước khi khâu cần cắt ổ loét để làm GPB
- Lỗ thủng nhỏ: khâu chữ X hoặc mũi rời, theo chiều ngang của tá tràng vói chỉ tiêu
chậm, có thể khâu tăng cường bằng mạc nối lớn.
- Nếu ổ loét làm hẹp môn vị: cắt đáy ổ loét, tạo hình môn vị trước khi khâu; hoặc khâu
kết hợp với nối vị tràng.
* Cắt dạ dày cấp cứu
- Bao gồm: cắt 2/3 dạ dày hoặc cắt hang vị và cắt TK X.
- Chỉ định:
+ ổ loét xơ chai, lỗ thủng lớn ở tá tràng, khâu khó khăn, dễ bục
+ ổ loét thủng lần 2, ổ loét có chảy máu hoặc có hẹp môn vị
- Lưu ý: chỉ nên thực hiện ở BN đến sớm trước 12h, chưa có VFM, toàn thân tốt, trang
thiết bị + PTV có kinh nghiệm.
* Khâu lỗ thủng và cắt dây X
- Cắt dây X giúp giảm tỷ lệ loét tái phát. Có các pp: cắt thân TK X, cắt dây X chọn
lọc, siêu chọn lọc; trong đó cắt dây X toàn bộ được áp dụng phổ biến hơn.
- Chỉ định: BN đến sớm, chưa có VFM
* PP dẫn lưu lỗ thủng
- Chỉ định: lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh lỗ thủng mủn nát, khâu dễ bục, tình
trạng bệnh nhân yếu hoặc VFM muộn ko cho phép cắt dạ dày cấp cứu.
* PP hút liên tục
- Chỉ định: Bn đến sớm trong 6h đầu, chưa có VFM, thủng xa bữa ăn..
- Tiến hành: cho thuốc giảm đau, kháng sinh, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đặt sonde
dạ dày to để hút thức ăn sau đó thay bằng ống nhỏ hút liên tục. Nếu sau 4 – 6h các TC
không đỡ thì mổ cấp cứu.
* Đặt stent
- Chỉ định: Bn già yếu, nhiều bệnh phối hợp, không thể phẫu thuật
Câu 17: TB các phương pháp chẩn đoán mức độ mất máu trong chảy máu do
loét dạ dày tá tràng?
- Là hiện tượng máu trong lòng mạch chảy vào lòng dạ dày hoặc tá tràng do loét.
- Mức độ chảy máu được chia thành 3 loại:
Chỉ tiêu Phân loại chảy máu

28
 Nhẹ Trung Bình Nặng
Lượng máu mất <1000ml 1000-2000 >2000
HA tâm thu 90mmHg 80-90 <80
Hạ HA tư thế Không Có thể Chắc chắn
Mạch nhanh 90-100 100-120 >120
Da Âm, tưới máu tốt Đổ mồ hôi Lạnh, ẩm
Thở BT BT/giảm nhẹ Bất thường
Nước tiểu BT Giảm Vô niệu
Tri giác Tỉnh, lo âu Lo âu Lẫn lộn, ngủ gà

1. Dựa vào hỏi bệnh (BN hoặc người nhà)

- Số lượng máu mất qua nôn, qua phân (<500; 500-1000; >1000)
 Chỉ có giá trị ước lượng, không chính xác, kết hợp đếm mạch để hạn chế sai.
2. Dựa vào thăm khám và XN máu
- Toàn thân: Bình thường – Hoa mắt chóng mặt – Sốc
- M; HA:….
- HB: >10g/l 9-10 <9g/l
- Htc: >35% 30-35% <30%
3. Dựa vào nội soi đường tiêu hóa
- Đánh giá mức độ chảy máu, tìm nguyên nhân và điều trị (tiêm xơ, kẹp clip, đốt, thắt
vòng cao su…)
- Đánh giá mức độ chảy máu theo Forrest qua NS đường tiêu hóa trên:
Phân loại Mô tả tổn thương Nhóm phụ
I (Nặng) Dạ dày đầy máu, 1 ĐM bọ loét ăn thủng Ia: máu phun thành tia
đang phun máu dữ dội Ib: máu chảy rỉ rả
II (TB) Dạ dày có máu, ổ loét non có 1 cục máu IIa: ko thấy máu chảy ra
đông bám, không còn chảy máu IIb: có cục máu đông bám
dính
IIc: kết tụ hematin trên
nền ổ loét
III Dạ dày không có máu, ổ loét xơ trắng,
không có máu cục, xung quanh viêm đỏ.

Câu 18: TB CĐ, nguyên tắc điều trị và các chỉ định phẫu thuật chảy máu do loét
dạ dày tá tràng?
A. CHẨN ĐOÁN
I. Lâm sàng
* Tiền sử: có loét dạ dày – tá tràng nhiều năm, có lần nôn máu hoặc ỉa phân đen
1. Cơ năng
- Có thể đau, nóng rát trên rốn vài ngày trước
- Hoa mắt, chóng mặt trước khi nôn

29
- Nôn ra máu: đỏ sẫm + lẫn thức ăn. Nôn máu tươi (chảy máu ở cao); nôn ra máu
loãng, sẫm màu, nước mật (ổ loét HTT).
- Ỉa phân đen: xuất hiện sau nôn máu, hoặc chỉ có ỉa phân đen mà ko nôn máu. Phân
sệt, đen bã cà phê, mùi khẳn.
2. Toàn thân
- Da niêm mạc nhợt
- M nhanh, HA tụt phụ thuộc mức độ mất máu.
3. Thực thể
- Không đặc hiệu, ấn trên rốn đau tức
- Thăm trực tràng: phân đen, mùi khẳn
II. Cận lâm sàng
1. CTM
2. NS đường tiêu hóa trên
- Là tiêu chuẩn vàng.
- Chỉ định:
+ Thực hiện trong vòng 24h đầu khi BN đến viện
+ HA tối đa >90mmHg
+ Sau ăn ít nhất 6h
3. XN tìm máu trong phân
III. CHẨN ĐOÁN
1. CĐ mức độ mất máu
2. CĐ nguyên nhân chảy máu:
+ Nội soi:
+ Chụp mạch chọn lọc (nếu nội soi thất bại): truyền chất co mạch hoặc làm tắc mạch
bằng Gelfoam để cầm máu.
3. CĐ xác định
- TS: loét DD – TT
- LS: nôn máu, ỉa phân đen, XN CTM giảm
- NS cấp cứu:
- Phim XQ cũ có loét DD – TT
B. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Chủ yếu là nội khoa.
- HSTC khi chảy máu nặng: truyền dịch, máu, các chất thay thế máu và sớm chỉ định
nội soi để can thiệp cầm máu.
1. Nội khoa
- Đặt sonde dạ dày, thông tiểu
- Truyền dịch, máu và các chất thay thế máu (plasma)
- NS đường tiêu hóa sớm trong 24h đầu để CĐ nguyên nhân và can thiệp cầm máu
- Thuốc:
+ PPI:

30
 - Bolus TM, liều cao 80mg esomeprazol
- 200mg/24h kéo dài 72h
- 40mg/24h
+ Kháng H2 (cimetidin 800mg; ranitidin 150mg)
+ Bọc niêm mạc dạ dày: malox…
+ Kháng sinh toàn thân 2 loại
+ Chóng co thắt: atropin
- Nuôi dưỡng tĩnh mạch
2. Nội soi can thiệp
- CĐ nguyên nhân và tiến hành các thủ thuật cầm máu: kẹp clip, đốt điện, tiêm xơ…
- Tuy nhiên những ổ loét khổng lồ (>2cm); loét ở phần đứng bờ cong nhỏ, loét tâm vị,
mặt sau HTT thì khó cầm máu bằng NS>
3. PT
- Nguyên tắc: “cầm được máu và trị được loét”
- Chỉ định:
+ CM nặng, dữ dội, NSCT thất bại
+ CM kéo dài mặc dù đã được NSCT
+ CM tái phát nhiều đợt
+ CM kèm theo các biến chứng khác (thủng, hẹp MV)
+ Tuổi >60; TS loét DD-TT nhiều năm
- Các phương pháp PT
* Loét dạ dày:
- Cắt đoạn dạ dày là pp tốt nhất. Có thể chỉ cắt bỏ ổ loét và khâu cầm máu trong TH
ko đủ ĐK để cắt đoạn DD.
* Loét HTT:
- Cắt đoạn dạ dày; cắt TK X kèm theo tạo hình môn vị, nối vị tràng; khâu cầm máu ổ
loét đơn thuần + thắt các mạch máu gần ổ loét.

Câu 19: TB LS + CLS chẩn đoán xác định hẹp môn vị?
I. Lâm sàng
1. Cơ năng
* Đau bụng vùng trên rốn:
- Gđ đầu: đau sau bữa ăn, gđ sau: đau sau ăn 2-3h, càng về sau đau càng xa bữa ăn.
- Lúc đầu đau cơn, sau các cơn đau liên tiếp nhau, làm BN ko dám ăn.
- Gđ cuối: đau âm ỉ, liên tục do dạ dày giảm hoặc mất trương lực.
*Nôn:
- Gđ đầu: cảm giác đầy bụng, buồn nôn.
- Gđ sau: nôn nhiều hơn, ra dịch ứ đọng của dạ dày (màu xanh đen, lẫn thức ăn), sau
nôn hết đau.
- Gđ cuối: nôn ít hơn nhưng số lượng 1 lần nôn lại nhiều hơn.

31
2. Toàn thân:
- Tình trạng mất nước: gầy, hốc hác, mắt trũng sâu, da khô, nhăn nheo…
- Hẹp MV do ung thư: có HC thiếu máu.
3. Thực thể:
* Bụng lõm lòng thuyền: trên rốn phồng, dưới rốn lép kẹp, lõm xuống, 2 cánh chậu
nhô cao.
* Tăng sóng nhu động dạ dày
* Dấu hiệu Bouveret: đặt tay lên vùng trên rốn thấy căng lên từng đợt.
* Lắc óc ách khi đói:
* Ứ đọng dịch dạ dày: đặt ống thông dạ dày vào buổi sáng, lúc đói, hút ra 200ml
dịch dạ dày là có HMV.
II. Cận lâm sàng
1. Chụp dạ dày cản quang
- Gđ sớm:
 Loét DD-TT: hang vị giãn to, HTT teo nhỏ, có ổ đọng thuốc
 K: hình khuyết, cắt cụt nham nhở ở hang vị
 Hẹp môn vị phì đại: có hình môn vị hẹp đều kéo dài (hình chiếc dù)
- Gđ muộn:
 Hình ảnh tuyết rơi do barit rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng của dạ dày.
 Dạ dày giãn to, đáy sa xuống thấp, dạ dày hình chậu, có 3 mức: dưới là barit,
giữa là nước ứ đọng, trên là túi hơi dạ dày.
 Dạ dày còn sóng nhu động nhẹ, thưa, chụp sau 6h vẫn có thuốc ở dạ dày
Gđ cuối:
 Hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu càng rõ rệt
 Dạ dày không còn sóng nhu động, chụp sau 12-24h vẫn còn thuốc ở dạ dày.
2. Nội soi dạ dày
- Khi soi thấy dạ dày giãn to, ứ đọng, thấy được nguyên nhân (ung thư, loét dạ dày –
tá tràng)
3. Khác:
- Siêu âm:
- CLVT: HMV do K dạ dày, u tụy…để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, di
căn…
- XN: rối loạn điện giải, thiếu máu….
III. Các thể lâm sàng
- HMV do loét DD – TT
- HMV do ung thư dạ dày
- HMV phì đại cơ môn vị:
Câu 20: TB chẩn đoán, nguyên tắc điều trị và các chỉ định phẫu thuật trong hẹp
môn vị?
I. Nguyên tắc

32
- Là cấp cứu ngoại khoa trì hoãn
- Trước mổ cần HSTC:
+ Bồi phụ nước, điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch 3-5 ngày. Rửa dạ dày ngày
đầu bằng nước ấm, những ngày sau đặt sonde dạ dày cỡ nhở qua mũi.
+ Kháng sinh toàn thân, thuốc chống viêm niêm mạc, diệt HP
II. ĐT HMV do loét DDTT
* Chỉ định:
- HMV do loét xơ chai; ĐT nội khoa hoặc nong môn vị thất bại.
* Các pp PT:
- Cắt 2/3 dạ dày: ít áp dụng
- Cắt hang vị + cắt dây X toàn bộ
- Cắt dây X toàn bộ + nối vị tràng: HMV giai đoạn sớm, dạ dày chưa giãn nhiều
- Nối vị tràng đơn thuần: BN quá già yếu, suy kiệt, bệnh toàn thân nặng.
II. ĐT HMV do K dạ dày
*Nguyên tắc:
- Cắt dạ dày rộng, cách bờ trên 5cm trong K dạ dày thể ruột, 8cm trong K dạ dày thể
lan tỏa và vét hạch D2
- ĐT hóa chất bổ trợ: chỉ định cho các TH ung thư di căn hạch
*Các pp PT:
- Cắt dạ dày bán phần hoặc gần toàn bộ: K hang môn vị
- Cắt dạ dày toàn bộ: K thân vị, tâm phình vị, K thể thâm nhiễm
- Nối vị tràng hoặc đặt stent: K xâm lấn, di căn phúc mạc
- Mở thông hỗng tràng: ko còn khả năng cắt và nối vị tràng
III. HVM phì đại
PT mở cơ môn vị ngoài niêm mạc.
Cần HS tốt trước mổ.

Câu 21: TB CĐ và nguyên tắc điều trị HC viêm phúc mạc trong chấn thương
bụng kín?
A. CHẨN ĐOÁN
I. TC lâm sàng
1. Cơ năng:
- Đau khắp bụng ngày càng tăng, BN nằm im ko dám thay đổi tư thế.
- Nôn, bí trung đại tiện rõ
2. Toàn thân:
- HC nhiễm trùng: sốt 38-39 độ…
- Sốc NT: M nhanh, HA tụt, đái ít, thở nhanh nông
3. Thực thể:
- Bụng chướng đều toàn bộ, chủ yếu chướng hơi
- Gõ đục vùng thấp, mất vùng đục trước gan

33
- Có PUTB, CCTP và CUPM
- Thăm TT: đau
II. CLS
1. Máu: - BC tăng, máu lắng tăng
2. XQ bụng ko CB (đứng)
- Liềm hơi dưới vòm hoành (80% các TH)
- Hơi sau phúc mạc (vỡ tá tràng)
- Hình ảnh dịch trong ổ bụng (ổ bụng mờ, thành ruột dày)
3. SAOB + CLVT
- SÂ: Dịch trong ổ bụng
- CLVT: thấy được dịch, khí trong ổ bụng, các tạng bị tổn thương
4. Chọc rửa ổ bụng:
Hút ra dịch tiêu hóa hoặc XN dịch rửa có >500BC/ml
5. Nội soi ổ bụng
Có giá trị chẩn đoán và xử trí các thương tổn không quá phức tạp.
B. NGUYÊN TẮC ĐT
I. ĐT phẫu thuật
1. HSCC tích cực:…
2. Chị định PT: có HC viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng
3. PT:
- GM toàn thân
- Đường mổ: giữa trên và dưới rốn
- Thăm dò ổ bụng, đánh giá các thương tổn:
+ Dạ dày: khâu đơn thuần sau khi làm sạch. Cắt dạ dày khi đụng dập nặng và rộng,
không bảo tồn được.
+ Tá tràng: lấy khối máu tụ tá tràng, khâu VT đơn thuần, mở thông giảm áp…
+ Ruột non: khâu đơn thuần hoặc cắt đoạn ruột và nối lại.
+ Đại tràng: không khâu kín đơn thuần, phải kết hợp khâu vết thương và làm HMNT
phía thượng lưu hoặc đưa đoạn ruột bị tổn thương ra ngoài rồi xử lý tiếp ở thì sau.

Câu 22: TB chẩn đoán và nguyên tắc xử trí vỡ tạng đặc trong CTBK?
A. CHẨN ĐOÁN
I. TC lâm sàng
1. Cơ năng
- Đau bụng: thường đau liên tục, lúc đầu đau ở vị trí tạng bị tổn thương, sau lan khắp
bụng, đau tăng dần.
- Nôn, buồn nôn, bí trung đại tiện thường xuất hiện muộn.
- Khó thở: do dâu, do bụng trướng, do mất máu
2. Toàn thân
- Sốc mất máu

34
3. Thực thể:
- Nhìn: tìm các vết xây xát, bầm tím trên da bụng, bụng trướng đều và toàn bộ, từ từ
tăng dần, mức độ nhiều hay ít phụ thuộc lượng máu trong ô rbungj và thời gian tiến
triển.
- Cảm ứng phúc mạc/PUTB: là DH rõ nhất
- Gõ đục vùng thấp
- Thăm AD, TT
II. CLS
1.Máu: HC, Hb, Ht giảm
2. SÂ:
- DH có dịch trong ổ bụng, hình ảnh tổn thương tạng, đường vỡ, khối máu tụ..
- Ko xác định được tổn thương tạng rỗng, khó xđ tổn thương tụy
3. XQ bụng
- Ổ bụng mờ, thành ruột dày, các quai ruột giãn hơi…
- Ngày nay ít dùng vì giá trị chẩn đoán ko cao
4. CLVT có tiêm thuốc
- Có giá trị nhất trong CĐ chảy máu trong ổ bụng
- Xác định chính xác tổn thương nhu mô, các đường vỡ tạng đặc.
5. Chọc dò ổ bụng
- Xác định nhanh chảy máu trong ổ bụng, áp dụng khi lượng máu chảy nhiều ảnh
hưởng đến toàn thân.
- Dùng bơm tiêm chọc qua thành bụng ở hố chậu 2 bên, nếu hút ra máu ko đông  có
chảy máu trong ổ bụng.
- Âm tính giả cao, độ chính xác phụ thuộc lượng máu trong ổ bụng, khi <500ml thì
khó phát hiện.
6. Chọc rửa ổ bụng
* Dương tính:
- Hút được dịch máu hoặc dịch tiêu hóa qua ống thông
- Định lượng HC > 100.000/mm3, BC >500/mm3
* Âm tính:
- Dịch rửa trong
- HC: < 50.000/mm3; BC <100/mm3
Nếu nằm trong khoảng giữa, thì lưu ống thông và rửa lại sau 2h.
 độ chính xác cao, cần phổ biến và thực hiện rộng rãi trong cc chấn thương bụng.
7. Chụp động mạch
- Vừa chẩn đoán + điều trị: nút mạch
8. Nội soi ổ bụng
- Vừa chẩn đoán + điều trị
* Chỉ định
- SÂ nghi ngờ có tổn thương tạng

35
- Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định
B. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
I. Phẫu thuật
1. HCCC tích cực
2. Chỉ định PT:
- HC chảy máu trong ổ bụng nặng (có sốc mất máu).
2. PT:
- GM toàn thân
- Đường mổ: giữa trên và dưới rốn
- Thăm dò ổ bụng, đánh giá các thương tổn:
+ Xác định số lượng máu trong ổ bụng, vị trí chảy. Nếu chắc chắn không có tổn
thương tạng rỗng, thời gian TN dưới 6 tiếng, có thể lấy máu truyền lại.
+ Cầm máu tạm thời bằng chèn gạc, cặp các cuống mạch.
+ Gan: đốt điện, khâu cầm máu, cầm máu diện vỡ và để ngỏ vết thương nếu ko khâu
được; nếu gan dập nát khu trú có thể cắt gan từng phân thùy hoặc hạ phân thùy hoặc
cắt tổn thương tới phần gan lành để cầm máu.
+ Lách: đốt điện, khâu cầm máu, cắt lách 1 phần hay toàn bộ (vỡ lan vào cuống lách
hoặc vỡ nát lách).
+ Thận: chỉ can thiệp ngoại khoa trong TH: CT thận nặng, ĐT bảo tồn thất bại.
II. ĐT bảo tồn
- Chỉ được chỉ định cho tổn thương tạng đặc.
* Gan, lách:
- ĐK: toàn thân ổn định, không có tổn thương đường bài xuất, bụng ít dịch, không đau
tăng, ở cơ sở có phòng mổ
- Bất động, khánh sinh, truyền dịch duy trì ko làm tăng HA và theo dõi sát
- Nếu đau bụng tăng, huyết động ko ổn định, dịch ổ bụng tăng lên  xét PT.
*Tụy:
- CĐ: độ I, II
- Có 2 cách bảo tồn:
+ Đặt sonde dạ dày hút liên tục, TD sát
+ Dẫn lưu ngoài dưới hướng dẫn của SA, CLVT: khi có ổ dịch quanh tụy.
Tgian dẫn lưu 7 -10 ngày, rút dẫn lưu khi nồng độ Amylase dịch thấp hơn máu.
Nếu sau 3 ngày mà Amy dịch cao gấp 3 lần máu  nguy cơ rò tụy cao.
* Thận:
- CĐ:
+ độ I, II
+ độ III, IV: TD sát kiểm soát huyết động tốt, có thể chụp phim lại kiểm tra. Nếu có
chảy máu ĐM  nút mạch.
III. ĐT can thiệp mạch
- Nhanh, gọn, cầm máu ngay, ít đau đớn, hồi phục nhanh và tránh được phẫu thuật.

36
Câu 23. Định nghĩa, chẩn đoán và nguyên tắc điều trị vết thương thấu bụng?
VT thấu bụng là vết thương gây tổn thương các lớp của thành bụng, có rách phúc mạc
khiến ổ bụng thông với môi trường bên ngoài.
A. CHẨN ĐOÁN
I. TH dễ chẩn đoán
- VT bụng lòi mạc nối lớn, lòi tạng, chảy dịch tiêu hóa, thức ăn, dịch mật, nước tiểu,
phân
II. TH khó chẩn đoán
Chẩn đoán: VT thành bụng + 1 trong 2 hội chứng: viêm phúc mạc/chảy máu trong ổ
bụng. Để xđ VT có thấu hay không, có thể:
- Thăm dò VT thành bụng thấy thủng phúc mạc: kiểm tra từng lớp của VT hoặc gây
tê, mở rộng VT kiểm tra. Hoặc:
- Nội soi ổ bụng thăm dò.
1. Lâm sàng
* Cơ năng:
- Đau bụng khu trú vùng vết thương hoặc lan tỏa khắp bụng.
- Nôn máu, ỉa máu; đái máu
* Toàn thân:
- Bình thường/Sốc mất máu/Sốc nhiễm khuẩn tùy giao đoạn và thương tổn.
* Thực thể:
- Khám VT: số lượng, kích thước, vị trí, đường đi, hướng đi, dịch gì chảy qua VT?
- Khám bụng theo 2 HC xác định tổn thương tạng (đặc, rỗng)
2. Cận lâm sàng
- XQ bụng không chuẩn bị: liềm hơi, dị vật kim khí…
- SÂ, CLVT
- Chọc rửa ổ bụng
- XN
B. ĐIỀU TRỊ
I. VT vùng ngực, bụng
- VT vùng này dễ gây tổn thương cả ngực và bụng, bao gồm cơ hoành
- CT cơ hoành dễ chẩn đoán hơn VT cơ hoành do dao đâm bởi VT đâm thường nhỏ
- CĐ tổn thương cơ hoành dựa trên CLVT: hình ảnh gián tiếp là tổn thương tạng gần
cơ hoành, tổ chức mỡ trong khoang bụng thoát vị qua lỗ tổn thương; cơ hoành bị dày
lên kèm tụ máu.
- CĐXĐ trực tiếp mức độ tổn thương cơ hoành dựa vào nội soi lồng ngực hoặc nội soi
bụng.
II. Vết thương vùng lưng
- Thường ít tổn thương nặng, khó chẩn đoán tổn thương bằng lâm sàng.
- Chụp CLVT khi HĐ ổn định, chỉ định PT được quyết định dựa trên CLVT:

37
 Nguy
Tổn thương CLVT Xử trí
cơ
Thấp Không có thấu bụng hoặc tổn thương tổ chức dưới da Theo dõi
- Vết thương thấu vào cơ TD sát
Trung
- Tổn thương gây tụ máu khoang sau phúc mạc, nhưng không lâm sàng
Bình
gây tổn thương tạng và mạch máu lớn.
- Thoát thuốc lớn từ thận, đại tràng Phẫu
- Tụ máu lớn ngay sát các mạch máu lớn sau phúc mạc thuật
- Khí tự do khoang sau phúc mạc ko có nguồn gốc từ đường
Cao
vào của dị vật
- Có bằng chứng tổn thương trên và dưới cơ hoành
- Dịch tự do ổ bụng
III. VT vùng bụng trước
1. Chỉ định điều trị phẫu thuật
- HC chảy máu trong ổ bụng kèm theo sốc
- HC viêm phúc mạc (tác nhân làm thủng ruột)
- VT có lộ tạng (mạc nối lớn, ruột non, đại tràng…)
- VT còn gắn liền tác nhân trên bụng
- Có chảy máu tươi qua sonde dạ dày hoặc qua hậu môn
- Chọc rửa ổ bụng:
+ Hút ra > 10ml máu/dịch mật/dịch tiêu hóa/thức ăn  mổ cấp cứu
+ Nếu ko hút được ra, truyền 1 lít huyết thanh ấm vào ổ bụng sau đó rút dịch ra
XN: > 100.000 HC/mm3; > 500 BC/mm3; amylase, bilirubin tăng lên…
2. Chỉ định ĐT bảo tồn và TD
- Đánh giá tình trạng BN 6h/lần trong 24h: các dấu hiệu toàn thân, tình trạng bụng,
công thức máu, siêu âm bụng…
- Biểu hiện tiến triển tốt: dấu hiệu toàn thân ổn định, bụng đỡ đau, ăn được và có lưu
thông tiêu hóa.
- HS chống sốc nếu có: bù khối lượng tuần hoàn, giảm đau, chống suy hô hấp
- Sơ cứu VT bụng có lòi tạng:
+ Lau rửa VT, tạng lòi ra bằng dd NaCl 0.9% vô khuẩn
+ Dùng hộp hay bát sạch che bọc phía ngoài tạng bị lộ để băng ép lên trên ko
để tạng tiếp tục lòi ra ngoài.
+ Giảm đau tốt, tránh sốc do đau
+ Tiêm SAT, kháng sinh….
3. ĐT phẫu thuật
* Nguyên tắc:
- Thăm dò tỉ mỉ, hoàn thiện, có hệ thống các tạng trong ổ bụng. Hiện nay, PTNS được
dùng để chẩn đoán và xử trí 1 số TH tổn thương ko quá phức tạp.
- PP gây mê: NKQ hoặc tê tại chỗ tùy TH.
- Đường mổ: trắng giữa trên và dưới rốn; mở rộng từ VT, đường mổ cạnh VT

38
- Giải quyết tổn thương.

Câu 25: Chẩn đoán và các phương pháp điều trị thoát vị đùi?
TVĐ là TV của các tạng trong ổ bụng - chui qua ống đùi của tam giác
Scarpa xuống mặt trước đùi. TVĐ bao giờ cũng là TV mắc phải, thường gặp ở
nữ. Do ống đùi hẹp nên TVĐ dễ bị nghẹt.
A. CHẨN ĐOÁN
I. TC lâm sàng
1. Thoát vị đùi
- Cơ năng:
+ đau tức nhẹ, khó chịu ở vùng bẹn – đùi, lan xuống mặt trước đùi, tăng
lên khi đứng hoặc khi đi lại.
+ xuất hiện 1 khối nhỏ phồng lên ở vùng bẹn – đùi, lúc có lúc không
- Thực thể:
+ ở góc trên trong của tam giác Scarpa có khối phồng nhỏ, hình tròn
(hiếm khi có hình bầu dục), đau ít và đẩy lên được (nhưng không dễ dàng
như TVB).
+ khối nằm dưới nếp lằn bẹn  đặc điểm để phân biệt với TVB.
- Toàn thân: không thay đổi. Chú ý các bệnh nền tim mạch, tiểu đường,
COPD...
2. Thoát vị đùi kẹt
- TVĐ kẹt khi khối TV không đẩy vào ổ bụng được.
- Nội dung của KTV thường là đoạn cuối hồi tràng, gây tắc ruột hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn.
3. Thoát vị đùi nghẹt
- Cơ năng: sau hoạt động mạnh như chạy, bê vật nặng... thấy xuất hiện 1 khối ở
mặt trước gốc đùi, kèm đau đột ngột, dữ dội, liên tục.
- Thực thể:
+1 khối căng phồng nằm dưới nếp bẹn, phần trên tam giác Scarpa, ấn đau
chói.
+Kèm theo triệu chứng của tắc ruột thực sự: đau bụng từng cơn, bụng
trướng và tăng nhu động ruột.
- Toàn thân: nếu có hoại tử ruột thì toàn thân suy sụp nhanh chóng, M nhanh,
HA tụt, có thể có sốc và HC nhiễm trùng.

II. Cận lâm sàng

- SÂ và CLVT: đánh giá tổng thể các tổn thương ruột và tình trạng ổ phúc mạc
để có chiến thuật mổ phù hợp.

39
B. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- TVĐ không có biến chứng: mổ phiên, không có chỉ định điều trị bảo tồn bằng
băng giữ như TVB.
- TVĐ kẹt/nghẹt: mổ cấp cứu càng sớm càng tốt (4-6h) để tránh biến chứng
hoại tử ruột và các hậu quả do hoại tử ruột gây ra.
- TH TV nghẹt có tắc ruột, chưa có VFM, đường mổ bẹn đùi có nhiều ưu điểm
hơn đường trắng giữa (vừa xử lý đoạn ruột tổn thương, vừa phục hồi thành
bụng).
2. Các phương pháp phẫu thuật
- Có nhiều phương pháp PT khác nhau, đều có các bước chung là: phẫu tích
khối TV, xử lý các nội dung TV, cắt bao TV và khâu cổ bao TV. Chỉ khác nhau
ở thì bịt kín lỗ TV và làm vững chắc thành bụng.
* Các PT qua đường mổ ở bẹn
- Mc Vay: khâu cân kết hợp vào dây chằng Cooper
- Bassini: khâu cung đùi vào dây chằng Cooper
- Rives: đặt prothese bịt lỗ thoát vị và cố định vào dây chằng Cooper.
* Các PT qua đường mổ ở đùi
- Marcy – Lytle: khâu lại lỗ TV
- Bassini: khâu cung đùi vào dây chằng Cooper hoặc vào dải cơ lược
* PT nội soi
- PTNS trong ổ bụng và PTNS ngoài phúc mạc đặt lưới.

Câu 26: TB các chỉ định và phương pháp điều trị phẫu thuật loét dạ dày –
tá tràng?
PT để điều trị loét DD-TT được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại,
người bệnh đau tăng, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày.
I. PT CẮT THẦN KINH X
1. Chỉ định
* Loét dạ dày:
- Đa số các PTV không chủ trương cắt dây X vì khả năng ác tính hóa của ổ loét
 nên cắt đoạn dạ dày.
* Loét tá tràng:
- Ổ loét nhỏ, không biến chứng: chỉ điều trị nội khoa. Nếu phải can thiệp ngoại
khoa thì chỉ định cắt dây X không phải bàn luận.
- Ổ loét to, xơ chai hay đã thủng bít, có 2 quan điểm:
+ Không cắt: vì tỷ lệ khỏi bệnh thấp hơn so với cắt đoạn dạ dày.
+ Nên cắt: vì cắt dạ dày trong TH này rất khó, dễ bị rò mỏm tá tràng.
- Loét tá tràng có biến chứng chảy máu:
+ Chảy máu cũ: nên cắt dây X

40
 + Chảy máu cấp tính: đa số thích cắt dạ dày hơn vì cầm máu triệt để.
Cũng có thể cắt dây X vì đó là PT nhẹ nhàng, tỷ lệ tử vong thấp, nhất là
trong những TH nặng, già yếu. Trước khi cắt dây X, ổ loét cần được khâu
cầm máu hoặc cắt bỏ và tạo hình môn vị nếu loét ở thành trước.
- Thủng ổ loét: nếu đến sớm thì cắt dây X là rất tốt, PT nhẹ nhàng hơn so với cắt
dạ dày, vừa điều trị biến chứng, vừa điều trị nguyên nhân.
- Hẹp môn vị: đa số thích cắt dạ dày, song ko có chống chỉ định cắt dây X.
2. Kỹ thuật
* Cắt thân 2 dây TK X
* Cắt dây X chọn lọc
II. CẮT ĐOẠN DẠ DÀY
1. Chỉ định
* Chỉ định tuyệt đối
 Những ổ loét có biến chứng cấp tính
- Ổ loét thủng ở dạ dày nghi ngờ ung thư
- Chảy máu nặng
 Những ổ loét có biến chứng bán cấp hoặc mãn tính
- Chảy máu khi điều trị nội khoa thất bại, chảy máu tái phát nhiều đợt,
chảy máu ở người già...
- Hẹp môn vị
- Những ổ loét gây ung thư hóa
* Chỉ định tương đối
 Những ổ loét đã điều trị nội khoa nhưng thất bại
- Ổ loét đã thủng một lần, đã khâu lỗ thủng, nay đau nhiều ảnh hưởng đến
sức khỏe bệnh nhân.
- Loét ở góc bờ cong nhỏ
 Những chỉ định tương đối có thảo luận: gồm những ổ loét không có biến
chứng cấp và mãn tính, cần phân tích tỉ mỉ.
2. Kỹ thuật
* Cắt hang vị kết hợp cắt thần kinh X
* Cắt đoạn dạ dày: cắt 2/3; ¾ cực dưới dạ dày

41