KLINIKA FIZJOTERAPII ………………………………

imię i nazwisko pacjenta

Data:___________________________________
Imię Nazwisko_________________________________________________________________
Data urodzenia _______________________ Wiek:............ lat ______________________
Miejsce zamieszkania ________________________________________________________
Numer kontaktowy_____________________________________________________________

KARTA WYWIADU
1. To apel do specjalisty
a) pierwotny
b) powtórzone (kiedy była ostatnia wizyta)
2. Czy obecnie Pan(i) ma ARVI (w tym grypę), opryszczkę, jakąkolwiek inną chorobę na
etapie zaostrzenia lub dekompensacji
3. Czy Pan(i) ostatnio przyjmował(a) antybiotyki

4. Czy Pan(i) ma jakieś reakcje alergiczne:

а)na lekarstwa, żywność, pyłki, zwierzęta
b)o znieczuleniu w celu uśmierzenia bólu podczas leczenia stomatologicznego, zabiegach
chirurgicznych
5. Proszę wskazać, czy Pan(i) miał(a) jakieś komplikacje przed i po leczeniu
stomatologicznym, operacji, makijażu permanentnym
6. Czy Pan(i) cierpi na astmę oskrzelową

7. Czy Pan(i) ma wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie)

8. Czy Pan(i) kiedykolwiek miał(a) incydenty naczyniowo-mózgowe, udary

9. Czy Pan(i) ma omdlenia, niskie ciśnienie krwi

10. Czy Pan(i) ma chorobę wieńcową, dusznicę bolesną, zaburzenia rytmu serca,
niewydolność serca, wrodzone lub nabyte wady serca lub Pan(i) ma zawał mięśnia
sercowego
11. Czy Pan(i) ma przedłużające się krwawienie, zaburzenia krzepnięcia
12. Czy Pan(i) ma chorobę tarczycy
13. Czy Pan(i) ma zaburzenia glukozy (cukru) we krwi, cukrzycę
14. Czy Pan(i) cierpi na układowe choroby autoimmunologiczne, reumatyzm,
reumatoidalne zapalenie stawów, SLE, twardzinę skóry
15. Niezależnie od tego, czy Pan(i) ma wirusowe zapalenie wątroby typu B-C-D, AIDS, kiłę
czy gruźlicę
16. Czy Pan(i) miał(a) choroby wątroby, przewodu pokarmowego, nerek lub jaskrę (jeśli tak,
to Proszę zaznaczyć)
17. Czy Pan(i) ma epilepsję
18. Czy często Pan(i) dostaje ARVI, zaostrzenia opryszczki
19. Jak goją się otarcia, siniaki, krwiaki
20. Czy Pan(i) się otarcia, siniaki, krwiaki? Ma Pan(i) skłonność do tworzenia bliznowców
21. Obecnie Pani jest w ciąży lub karmi piersią
22. Czy kiedykolwiek Pan(i) był(a) leczony lekami hormonalnymi? Czy Pan(i) bierze obecnie
jakieś leki, w tym leki rozrzedzające krew
23. Proszę wskazać, czy Pan(i) ma odłożone operacje, jeśli tak, to jakie
24. Czy ma Pan(i) preparaty toksyny botulinowej typu A, preparaty kwasu hialuronowego,
implanty silikonowe (kiedy?)
25. Czy w okresie ostatnich 5 lat był Pan(i) leczony na choroby nowotworowe?
KLINIKA FIZJOTERAPII ………………………………
imię i nazwisko pacjenta

Charakter dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta

………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………......
1. Lokalizacja bólu:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Nasilanie bólu:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Asymetria ciała, skoliozy …………………………..
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Wykonane testy: Wynik: Przyjmowane leki i ich

dawkowanie

4. Przebyte operacje
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. Pobyty w szpitalu
…………………………………………………………………………………..………………...…………………………………………………………
………………………………..………..………………………………………………………………………………………………..…...……………
………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
……………………………………...……………………………………………………………………………………………..…………………………
…………….............................................................................................
6. Kontakt z lekarzem specjalistą
…………………………………………………………………....................................................
KLINIKA FIZJOTERAPII ………………………………
imię i nazwisko pacjenta

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KARTA WYKONYWANYCH CZYNNOŚCI FIZJOTERAPEUTYCZNYCH

Rodzaj czynności / zabiegu, czas trwania, ilość powtórzeń Data Podpis Podpis
pacjenta studenta

Oświadczam, że zrozumiałem/am w/w pytania, udzielone odpowiedzi są zgodne ze stanem faktycznym.

Pomimo występowania wymienionych przeze mnie w pkt. 1-24 chorób oraz/ lub potwierdzenia pkt.25
potwierdzam chęć skorzystania z usługi masażu na własną odpowiedzialność.
Zobowiązuję się zgłosić terapeucie każdą zmianę stanu zdrowia wynikłą w trakcie udzielania
zabiegów.
….......................................................…………………..
Data i czytelny podpis pacjenta

ZGODA NA UDZIELENIE MASAŻU¹

Wyrażam zgodę na wykonanie przez:

…………………………………………………………………………………………………………………
- masażu
tak nie
Oświadczam, że zapoznałem/am się z uwagami i zasadami dotyczącymi korzystania z zabiegów masażu oraz
przeciwskazaniami do korzystania z usług masażu jednocześnie potwierdzając niewystępowanie u mnie
żadnego z nich.
Zobowiązuję się zgłosić terapeucie każdą zmianę stanu zdrowia wynikłą w trakcie udzielania
zabiegów.
….......................................................…………………..
Data i czytelny podpis pacjenta
Podstawa prawna:
¹Art. 15-19 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U. z 2009 r.
nr 52, poz. 417 z późn. Zm.).
Wyrażam świadomą zgodę na odbycie zabiegów masażu i jednocześnie potwierdzam , że nie zataiłem/am
stanu mojego zdrowia który mógłby wykluczyć mnie z korzystania z usług masażu.

….......................................................…………………..
Data i czytelny podpis pacjenta