*** ZAŁĄCZNIK DO KARTY KWALIFIKACYJNEJ UCZESTNIKA OAZY REKOLEKCYJNEJ

RUCH ŚWIATŁO – ŻYCIE

DIECEZJI ZIELONOGÓRSKO – GORZOWSKIEJ

Ośrodek: Gościkowo 3, 66-200 Świebodzin

Stopień: Oaza Nowego Życia II stopnia

Turnus: Turnus I, 2022-06-28 - 2022-07-14

Termin: 2022-06-28 - 2022-07-14

Imię i nazwisko: Anna Helena Kram

Data urodzenia: 2005-05-28 Data imienin: 2022-07-26

Adres: Wołczkowo, Malinowa 17A

Telefon: 887292556 e-mail: ankram2005@gmail.com

Parafia: Wołczkowo, parafia pw Matki Bożej Szkaplerznej

Diecezja: Szczecińsko-kamieńska

Szkoła (klasa, rok studiów): LO nr 13 w Szczecinie klasa II

Uczestnictwo w oazie w przeszłości (stopień, rodzaj): ODB II st, OND III, ONŻ I

Uczestnictwo w innych rekolekcjach: udział w rekolekcjach domowego kościoła z rodzicami

Jestem świadomy(a), że oaza wakacyjna Ruchu Światło – Życie jest formą rekolekcji, a jej zasadniczym
celem jest pogłębienie wiary. Chcę uczestniczyć w rekolekcjach oazowych.

………………………………………… …………………………………………

(data) (podpis uczestnika)

SKIEROWANIE MODERATORA

Formacja oazowa w ciągu roku (podać realizowany program):

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Potwierdzam, ze wyżej wymieniona osoba uczęszczała na oazowe spotkania formacyjne i jest przygotowana do

uczestnictwa w rekolekcjach. Za moja zgodą zgłasza się do oazy.

………………………………………… …………………………………………

(pieczęć parafii) (czytelny podpis moderatora)

OPINIA O POBYCIE NA OAZIE REKOLEKCYJNEJ

1. Zaangażowanie we wspólnotę i małą grupę, stosunek do kadry i innych uczestników :

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................
2. Akceptacja formy rekolekcji oazowych oraz treści danego stopnia :

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................
3. Szczególne uzdolnienia/charyzmaty :

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................
4. W przypadku ONŻ I stopnia odnotować czy uczestnik został włączony do deuterokatechumenatu, na ONŻ
II stopnia podać, czy uczestniczył(a) w nabożeństwie końcowym "Misja" i zaakceptował(a) 10 Drogowskazów.
Na ONŻ III stopnia wpisać do jakiej diakonii chce wstąpić. :

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

…………………………… …………………………… ……………………………

data podpis animatora podpis moderatora

 Oświadczenia i klauzule prawne
Oświadczenia rodziców/prawnych opiekunów/:
Ja,.............................................................., rodzic/opiekun prawny : Anna Kram:
(imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna)
oświadczam, że znana jest nam specyfika wychowania metodą „światło-życie” i wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach
programowych prowadzonych tą metodą w trakcie wypoczynku.
Oświadczam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki
w czasie trwania oazy. Przyjmuję na siebie odpowiedzialność za skutki znanych mi, a nie ujawnionych chorób dziecka. Przyjmuję do
wiadomości, że dziecko, bez zgody i kontroli opieki medycznej, podczas pobytu nie może posiadać ani zażywać żadnych leków. Wyrażam
zgodę na przeglądy czystości głowy naszego dziecka podczas wypoczynku. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje na podstawie decyzji podjętych przez personel służby zdrowia oraz wyrażam zgodę na
udzielanie kadrze oazy rekolekcyjnej wszelkich informacji o stanie zdrowia dziecka.
Administratorem danych osobowych jest stowarzyszenie „Diakonia Ruchu Światło-Życie Diecezji Zielonogórsko-Gorzowskiej” z siedzibą
w Zielonej Górze przy ul. Obywatelskiej 1. Podane dane osobowe będą przetwarzane na potrzeby oraz w celu: przyjęcia zgłoszenia,
zorganizowania i zrealizowania wypoczynku, dokonania niezbędnych rozliczeń, ewaluacji, archiwizacji kart kwalifikacyjnych itp. oraz
zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zg. z ustawą z 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U.
z 2015 r. poz.2135 z późn. zm.). Informacje o ograniczeniach prawnych kontaktu dziecka z innymi osobami (jeśli takie istnieją)
przetwarzane będą w celu realizowania orzeczonego zakazu w czasie opieki nad uczestnikiem, którego dane dotyczą. Imię, nazwisko,
PESEL oraz dane kontaktowe będą również przetwarzane celem aktualizacji tych danych na listach uczestników wspólnot Ruchu
Światło-Życie w diecezji zielonogórsko-gorzowskiej. Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust 1 lit. a), b), c), f )
Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w
związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(RODO) oraz zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1000). W przypadku
danych o zdrowiu dziecka, które stanowią szczególną kategorię danych osobowych, podstawą przetwarzania jest art. 9 ust. 2 lit. a) RODO.
Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie osoby, których dane dotyczą; moderatorzy i animatorzy Ruchu Światło-Życie diecezji
zielonogórsko-gorzowskiej odpowiedzialni za wypoczynek i działalność jednostki organizacyjnej uczestnika; podmioty uprawnione do
uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty uczestniczące w realizacji usług, gdy ich realizacja tego
wymaga (np. ubezpieczyciel). Dane przetwarzane dla celów związanych z realizacją wypoczynku będą przetwarzane przez czas
organizacji, trwania i rozliczania danej oazy, natomiast dane przetwarzane dla celów rozliczeń i archiwizacji będą przetwarzane przez okres
wymagany przepisami państwowymi.
Uczestnik (jego pełnoprawny opiekun) posiada prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia
przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do cofnięcia zgody (jeżeli
została wyrażona) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem dotychczasowego przetwarzania. Ma także prawo
wniesienia skargi do organu nadzorczego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w karcie kwalifikacyjnej danych osobowych moich i dziecka, którego jestem prawnym
opiekunem, zgodnie z powyższą informacją i w wymienionych w niej celach. Podanie danych we wskazanym zakresie jest dobrowolne,
ale niezbędne w celu zakwalifikowania uczestnika na wypoczynek.
Wyrażamy zgodę / Nie wyrażamy zgody* na fotografowanie mojego dziecka oraz rejestrowanie audiowizualne wszystkich działań
związanych z działalnością statutową stowarzyszenia „Diakonia Ruchu Światło-Życie Diecezji Zielonogórsko-Gorzowskiej”, także tych, w
których uczestniczyć będzie moje dziecko.
Wyrażamy zgodę / Nie wyrażamy zgody*na użycie wizerunku mojego dziecka, w związku z działalnością statutową prowadzoną przez
stowarzyszenie „Diakonia Ruchu Światło-Życie Diecezji Zielonogórsko-Gorzowskiej”, w celach informacyjno-promocyjnych, na
wszystkich polach eksploatacji wymienionych w art. 50 Ustawy z dnia 4 .02.1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U.
2006, nr 90, poz. 631 z późn. zm) bez ograniczeń co do czasu i ilości (np. na publikację na prowadzonej przez Diakonię - stronie
internetowej, w mediach społecznościowych - w ramach promocji oaz itp.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest stowarzyszenie „Diakonia Ruchu Światło-Życie Diecezji Zielonogórsko-Gorzowskiej”
z siedzibą przy ul. Obywatelskiej 1 w Zielonej Górze. Stowarzyszenie to jest jednocześnie organizatorem wypoczynku. Pani/Pana dane
osobowe oraz uczestnika wypoczynku przetwarzane będą w celu zakwalifikowania do udziału w wypoczynku na podstawie rozporządzenia
Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 marca 2016r. w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży ( Dz.U z 2016r.poz. 452).
Odbiorcą/ami Pani/Pana oraz uczestnika wypoczynku danych osobowych mogą być inne osoby (np. moderator, kierownik wypoczynku,
animatorzy, wychowawcy, instruktorzy, itp.), którym na podstawie zawartej umowy powierzono obowiązki związane z organizacją
wypoczynku. Pani/Pana oraz uczestnika wypoczynku dane osobowe nie będą przekazywane do innych podmiotów oraz państwa trzeciego.
(Uwaga! Organy publiczne, które mogą otrzymać Pani/Pana dane osobowe w ramach konkretnego postępowania zgodnie z prawem Unii
lub prawem państwa członkowskiego, nie są uznawane za odbiorców). Pani/Pana oraz uczestnika wypoczynku dane osobowe będą
przechowywane przez okres realizacji wypoczynku oraz prawnie ustalony okres archiwizacji. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych
jest wymogiem ustawowym. Pani/Pana oraz uczestnika wypoczynku dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanym procesom
podejmowania decyzji przez Organizatora Wypoczynku, w tym profilowaniu.
Zapoznałem się, przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę:

………………………………………… …………………………………………
Data i miejscowość Podpis
* - Niepotrzebne skreślić. W przypadku nieskreślenia żadnej opcji jako odpowiedź będzie przyjmowana opcja pierwsza!