LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM

PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG

No. Lab No. Lab No. Lab
NAMA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

PEKERJAAN : L / P PEKERJAAN : L / P PEKERJAAN : L / P

UMUR : PESERTA BPJS / UMUM UMUR : PESERTA BPJS / UMUM UMUR : PESERTA BPJS / UMUM

PENGIRIM / NAKES : PENGIRIM / NAKES : PENGIRIM / NAKES :

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

DARI : POLI UMUM / KIA-KB / GIGI / UGD / RAWAT INAP DARI : POLI UMUM / KIA-KB / GIGI / UGD / RAWAT INAP DARI : POLI UMUM / KIA-KB / GIGI / UGD / RAWAT INAP

HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI

No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal

1 Haemoglobin L : 14 - 18 gr/dl 2 Haemoglobin L : 14 - 18 gr/dl 3 Haemoglobin L : 14 - 18 gr/dl

P : 12 - 16 gr/dl P : 12 - 16 gr/dl P : 12 - 16 gr/dl

Anak : 10 - 16 gr/dl Anak : 10 - 16 gr/dl Anak : 10 - 16 gr/dl

Bayi : 12 - 24 gr/dl Bayi : 12 - 24 gr/dl Bayi : 12 - 24 gr/dl

2 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm4 4 Leukosit 4.000 - 10.000/mm5

3 Malaria Negatif 4 Malaria Negatif 5 Malaria Negatif

4 Trombosit 150.000-400.000/mm3 5 Trombosit 150.000-400.000/mm4 6 Trombosit 150.000-400.000/mm5

SEROLOGI SEROLOGI SEROLOGI

Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test :

O Titer ( ) Hbs Ag : O Titer ( ) Hbs Ag : O Titer ( ) Hbs Ag :

H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah :

B-O Titer ( ) B-O Titer ( ) B-O Titer ( )

A-O Titer ( ) A-O Titer ( ) A-O Titer ( )

BTA S : P: S: BTA S : P: S: BTA S : P: S:

KIMIA DARAH KIMIA DARAH KIMIA DARAH

No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal

1 GDP 70 - 110 mg/dl 2 GDP 71 - 110 mg/dl 3 GDP 72 - 110 mg/dl

2 GDS ≤ 155 mg/dl 3 GDS ≤ 155 mg/dl 4 GDS ≤ 155 mg/dl

L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl

3 Uric Acid 4 Uric Acid 5 Uric Acid
P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl

4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl 5 Cholesterol ≤ 200 mg/dl 6 Cholesterol ≤ 200 mg/dl

5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl 6 Trigliserda ≤ 150 mg/dl 7 Trigliserda ≤ 150 mg/dl

…………………………………… …………………………………… ……………………………………

(*) CITO (*) CITO (*) CITO

Analis Analis Analis

 LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG
No. Lab : No. Lab : No. Lab :
NAMA : L / P NAMA : L / P NAMA : L / P
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
UMUR : BPJS / UMUM UMUR : BPJS / UMUM UMUR : BPJS / UMUM

URINALISA URINALISA URINALISA

No. Parameter Hasil Normal No. Parameter Hasil Normal No. Parameter Hasil Normal
1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning
2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih
3 Berat Jenis 1.003 - 1.030 3 Berat Jenis 1.003 - 1.030 3 Berat Jenis 1.003 - 1.030
4 pH 4,0 - 8,5 4 pH 4,0 - 8,5 4 pH 4,0 - 8,5
5 Protein Negatif 5 Protein Negatif 5 Protein Negatif
6 Glukosa Negatif 6 Glukosa Negatif 6 Glukosa Negatif
7 Keton Negatif 7 Keton Negatif 7 Keton Negatif
8 Bilirubin Negatif 8 Bilirubin Negatif 8 Bilirubin Negatif
9 Urobilinogen Negatif 9 Urobilinogen Negatif 9 Urobilinogen Negatif
10 Nitrit Negatif 10 Nitrit Negatif 10 Nitrit Negatif
11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB
Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB
Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif
Bakteri Negatif Bakteri Negatif Bakteri Negatif
Jamur Negatif Jamur Negatif Jamur Negatif
Silinder Negatif Silinder Negatif Silinder Negatif
Kristal Negatif Kristal Negatif Kristal Negatif

............................... ............................... ...............................

Analis Analis Analis

 LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG
No. No. No. No. No.
NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

PEKERJAAN : L / P PEKERJAAN : L / P PEKERJAAN : L / P PEKERJAAN : L / P PEKERJAAN : L / P

UMUR : PESERTA BPJS / UMUM UMUR : PESERTA BPJS / UMUM UMUR : PESERTA BPJS / UMUM UMUR : PESERTA BPJS / UMUM UMUR : PESERTA BPJS / UMUM

PENGIRIM / NAKES : PENGIRIM / NAKES : PENGIRIM / NAKES : PENGIRIM / NAKES : PENGIRIM / NAKES :

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

DARI : POLI UMUM / KIA-KB / GIGI / UGD / RAWAT INAP DARI : POLI UMUM / KIA-KB / GIGI / UGD / RAWAT INAP DARI : POLI UMUM / KIA-KB / GIGI / UGD / RAWAT INAP DARI : POLI UMUM / KIA-KB / GIGI / UGD / RAWAT INAP DARI : POLI UMUM / KIA-KB / GIGI / UGD / RAWAT INAP

HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI

No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal

1 Haemoglobin L : 14 - 18 gr/dl 1 Haemoglobin L : 14 - 18 gr/dl 1 Haemoglobin L : 14 - 18 gr/dl 1 Haemoglobin L : 14 - 18 gr/dl 1 Haemoglobin L : 14 - 18 gr/dl

P : 12 - 16 gr/dl P : 12 - 16 gr/dl P : 12 - 16 gr/dl P : 12 - 16 gr/dl P : 12 - 16 gr/dl

Anak : 10 - 16 gr/dl Anak : 10 - 16 gr/dl Anak : 10 - 16 gr/dl Anak : 10 - 16 gr/dl Anak : 10 - 16 gr/dl

Bayi : 12 - 24 gr/dl Bayi : 12 - 24 gr/dl Bayi : 12 - 24 gr/dl Bayi : 12 - 24 gr/dl Bayi : 12 - 24 gr/dl

2 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 2 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 2 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 2 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 2 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3

3 Malaria Negatif 3 Malaria Negatif 3 Malaria Negatif 3 Malaria Negatif 3 Malaria Negatif

4 Trombosit 150.000-400.000/mm3 4 Trombosit 150.000-400.000/mm3 4 Trombosit 150.000-400.000/mm3 4 Trombosit 150.000-400.000/mm3 5 Trombosit 150.000-400.000/mm3

SEROLOGI SEROLOGI SEROLOGI SEROLOGI SEROLOGI

Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test :

O Titer ( ) Hbs Ag :: O Titer ( ) Hbs Ag :: O Titer ( ) Hbs Ag :: O Titer ( ) Hbs Ag :: O Titer ( ) Hbs Ag ::

H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah :

B-O Titer ( ) : B-O Titer ( ) : B-O Titer ( ) B-O Titer ( ) B-O Titer ( )

A-O Titer ( ) : A-O Titer ( ) : A-O Titer ( ) A-O Titer ( ) A-O Titer ( )

BTA S : P: S: BTA S : P: S: BTA S : P: S: BTA S : P: S: BTA S : P: S:

KIMIA DARAH KIMIA DARAH KIMIA DARAH KIMIA DARAH KIMIA DARAH
No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal

1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl

2 GDS ≤ 155 mg/dl 2 GDS ≤ 155 mg/dl 2 GDS ≤ 155 mg/dl 2 GDS ≤ 155 mg/dl 2 GDS ≤ 155 mg/dl

L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl
3 Uric Acid 3 Uric Acid 3 Uric Acid 3 Uric Acid 3 Uric Acid
P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl

4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl 4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl 4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl 4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl 4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl

5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl 5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl 5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl 5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl 5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl

…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………

(*) CITO (*) CITO (*) CITO (*) CITO (*) CITO

Analis Analis Analis Analis Analis

 LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
PEKERJAAN : L / P PEKERJAAN : L / P PEKERJAAN : L / P PEKERJAAN : L / P PEKERJAAN : L / P

UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM

HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI

No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal

L : 14 - 16 g% L : 14 - 16 g% L : 14 - 16 g% L : 14 - 16 g% L : 14 - 16 g%
1 Haemoglobin 1 Haemoglobin 1 Haemoglobin 1 Haemoglobin 1 Haemoglobin
P : 12 - 14 g% P : 12 - 14 g% P : 12 - 14 g% P : 12 - 14 g% P : 12 - 14 g%

L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3 L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3 L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3 L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3 L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3
2 Eritrosit 2 Eritrosit 2 Eritrosit 2 Eritrosit 2 Eritrosit
P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3 P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3 P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3 P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3 P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3

3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3

4 diff : Basofil 0 - 1% 4 diff : Basofil 0 - 1% 4 diff : Basofil 0 - 1% 4 diff : Basofil 0 - 1% 4 diff : Basofil 0 - 1%

Eosinofil 1 - 3% Eosinofil 1 - 3% Eosinofil 1 - 3% Eosinofil 1 - 3% Eosinofil 1 - 3%

Netrofil Staf 2 - 6% Netrofil Staf 2 - 6% Netrofil Staf 2 - 6% Netrofil Staf 2 - 6% Netrofil Staf 2 - 6%

N.Segmen 40 - 60% N.Segmen 40 - 60% N.Segmen 40 - 60% N.Segmen 40 - 60% N.Segmen 40 - 60%

Limfosit 20 - 40% Limfosit 20 - 40% Limfosit 20 - 40% Limfosit 20 - 40% Limfosit 20 - 40%

Monosit 2 - 8% Monosit 2 - 8% Monosit 2 - 8% Monosit 2 - 8% Monosit 2 - 8%

5 Malaria Negatif 5 Malaria Negatif 5 Malaria Negatif 5 Malaria Negatif 5 Malaria Negatif

L : < 10 mm/jam L : < 10 mm/jam L : < 10 mm/jam L : < 10 mm/jam L : < 10 mm/jam
6 LED 6 LED 6 LED 6 LED 6 LED
P : < 15 mm/jam P : < 15 mm/jam P : < 15 mm/jam P : < 15 mm/jam P : < 15 mm/jam

L : 40 - 48 % L : 40 - 48 % L : 40 - 48 % L : 40 - 48 % L : 40 - 48 %
7 Hematokrit 7 Hematokrit 7 Hematokrit 7 Hematokrit 7 Hematokrit
P : 37 - 43 % P : 37 - 43 % P : 37 - 43 % P : 37 - 43 % P : 37 - 43 %

8 Trombosit 150.000-400.000/mm3 8 Trombosit 150.000-400.000/mm3 8 Trombosit 150.000-400.000/mm3 8 Trombosit 150.000-400.000/mm3 8 Trombosit 150.000-400.000/mm3

SEROLOGI SEROLOGI SEROLOGI SEROLOGI SEROLOGI

Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test :

O Titer ( ) Hbs Ag : O Titer ( ) Hbs Ag : O Titer ( ) Hbs Ag : O Titer ( ) Hbs Ag : O Titer ( ) Hbs Ag :

H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah :

B-O Titer ( ) B-O Titer ( ) Anti HCV B-O Titer ( ) Anti HCV B-O Titer ( ) Anti HCV B-O Titer ( ) Anti HCV

A-O Titer ( ) A-O Titer ( ) Anti VDRL A-O Titer ( ) Anti VDRL A-O Titer ( ) Anti VDRL A-O Titer ( ) Anti VDRL

BTA : BTA : BTA : BTA : BTA :

Lain-lain : Lain-lain : Lain-lain : Lain-lain : Lain-lain :

KIMIA DARAH KIMIA DARAH KIMIA DARAH KIMIA DARAH KIMIA DARAH

No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal

1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl

2 GDS ≤ 155 mg/dl 2 GDS ≤ 155 mg/dl 2 GDS ≤ 155 mg/dl 2 GDS ≤ 155 mg/dl 2 GDS ≤ 155 mg/dl

L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl
3 Uric Acid 3 Uric Acid 3 Uric Acid 3 Uric Acid 3 Uric Acid
P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl

4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl 4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl 4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl 4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl 4 Cholesterol ≤ 200 mg/dl

5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl 5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl 5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl 5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl 5 Trigliserda ≤ 150 mg/dl

Pendang,…………………….. 20 Pendang,…………………….. 20 Pendang,…………………….. 20 Pendang,…………………….. 20 Pendang,…………………….. 20

Analis Analis Analis Analis Analis

 LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG
No. Lab : No. Lab : No. Lab : No. Lab : No. Lab :
NAMA : L/P NAMA : L/P NAMA : L/P NAMA : L/P NAMA : L/P
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM

URINALISA URINALISA URINALISA URINALISA URINALISA

No. Parameter Hasil Normal No. Parameter Hasil Normal No. Parameter Hasil Normal No. Parameter Hasil Normal No. Parameter Hasil Normal
1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning 2 Warna K.Muda - Kuning
2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih 3 Kekeruhan Jernih
3 Berat Jenis 1.003 - 1.030 3 Berat Jenis 1.003 - 1.030 3 Berat Jenis 1.003 - 1.030 3 Berat Jenis 1.003 - 1.030 4 Berat Jenis 1.003 - 1.031
4 pH 4,0 - 8,5 4 pH 4,0 - 8,5 4 pH 4,0 - 8,5 4 pH 4,0 - 8,5 5 pH 4,0 - 8,6
5 Protein Negatif 5 Protein Negatif 5 Protein Negatif 5 Protein Negatif 6 Protein Negatif
6 Glukosa Negatif 6 Glukosa Negatif 6 Glukosa Negatif 6 Glukosa Negatif 7 Glukosa Negatif
7 Keton Negatif 7 Keton Negatif 7 Keton Negatif 7 Keton Negatif 8 Keton Negatif
8 Bilirubin Negatif 8 Bilirubin Negatif 8 Bilirubin Negatif 8 Bilirubin Negatif 9 Bilirubin Negatif
9 Urobilinogen Negatif 9 Urobilinogen Negatif 9 Urobilinogen Negatif 9 Urobilinogen Negatif 10 Urobilinogen Negatif
10 Nitrit Negatif 10 Nitrit Negatif 10 Nitrit Negatif 10 Nitrit Negatif 11 Nitrit Negatif
11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 12 Sed : Leukosit 5 - 6 /LPB
Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 1 - 1 / LPB
Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif
Bakteri Negatif Bakteri Negatif Bakteri Negatif Bakteri Negatif Bakteri Negatif
Jamur Negatif Jamur Negatif Jamur Negatif Jamur Negatif Jamur Negatif
Silinder Negatif Silinder Negatif Silinder Negatif Silinder Negatif Silinder Negatif
Kristal Negatif Kristal Negatif Kristal Negatif Kristal Negatif Kristal Negatif

Pendang,…………………….. Pendang,…………………….. Pendang,…………………….. Pendang,…………………….. Pendang,……………………..

Analis Analis Analis Analis Analis

LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM

PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG PUSKESMAS PENDANG
No. Lab : No. Lab : No. Lab : No. Lab : No. Lab :
NAMA : L/P NAMA : L/P NAMA : L/P NAMA : L/P NAMA : L/P
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM

URINALISA URINALISA URINALISA URINALISA URINALISA

No. Parameter Hasil Normal No. Parameter Hasil Normal No. Parameter Hasil Normal No. Parameter Hasil Normal No. Parameter Hasil Normal
1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning 2 Warna K.Muda - Kuning
2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih 3 Kekeruhan Jernih
3 Berat Jenis 1.003 - 1.030 3 Berat Jenis 1.003 - 1.030 3 Berat Jenis 1.003 - 1.030 3 Berat Jenis 1.003 - 1.030 4 Berat Jenis 1.003 - 1.031
4 pH 4,0 - 8,5 4 pH 4,0 - 8,5 4 pH 4,0 - 8,5 4 pH 4,0 - 8,5 5 pH 4,0 - 8,6
5 Protein Negatif 5 Protein Negatif 5 Protein Negatif 5 Protein Negatif 6 Protein Negatif
6 Glukosa Negatif 6 Glukosa Negatif 6 Glukosa Negatif 6 Glukosa Negatif 7 Glukosa Negatif
7 Keton Negatif 7 Keton Negatif 7 Keton Negatif 7 Keton Negatif 8 Keton Negatif
8 Bilirubin Negatif 8 Bilirubin Negatif 8 Bilirubin Negatif 8 Bilirubin Negatif 9 Bilirubin Negatif
9 Urobilinogen Negatif 9 Urobilinogen Negatif 9 Urobilinogen Negatif 9 Urobilinogen Negatif 10 Urobilinogen Negatif
10 Nitrit Negatif 10 Nitrit Negatif 10 Nitrit Negatif 10 Nitrit Negatif 11 Nitrit Negatif
11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 11 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 12 Sed : Leukosit 5 - 6 /LPB
Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 1 - 1 / LPB
Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif
Bakteri Negatif Bakteri Negatif Bakteri Negatif Bakteri Negatif Bakteri Negatif
Jamur Negatif Jamur Negatif Jamur Negatif Jamur Negatif Jamur Negatif
Silinder Negatif Silinder Negatif Silinder Negatif Silinder Negatif Silinder Negatif
Kristal Negatif Kristal Negatif Kristal Negatif Kristal Negatif Kristal Negatif

Pendang,…………………….. Pendang,…………………….. Pendang,…………………….. Pendang,…………………….. Pendang,……………………..

Analis Analis Analis Analis Analis
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN SELATAN KECAMATAN DUSUN SELATAN

PUSKESMAS BARU PUSKESMAS BARU

No. Alamat : Pekerjaan Tanggal : No. Alamat : Pekerjaan Tanggal :

Nama : Dokter : L/P Umur : Nama : Dokter : L/P Umur :

KIMIA DARAH HEMATOLOGI KIMIA DARAH HEMATOLOGI

No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal
1 GDS < 155 mg/dl L : 14 - 16 g% 1 GDS < 155 mg/dl L : 14 - 16 g%
1 Haemoglobin 1 Haemoglobin
2 GDP 70 - 110 mg/dl P : 12 - 14 g% 2 GDP 70 - 110 mg/dl P : 12 - 14 g%

3 GD 2 Jam PP < 145 mg/dl L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3 3 GD 2 Jam PP < 145 mg/dl L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3
2 Eritrosit 2 Eritrosit
4 Cholesterol < 200 mg/dl P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3 4 Cholesterol < 200 mg/dl P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3

5 Trigleserida < 150 mg/dl 3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 5 Trigleserida < 150 mg/dl 3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3

L : 3,4 - 7,0 mg/dl 4 diff : Basofil 0 - 1% L : 3,4 - 7,0 mg/dl 4 diff : Basofil 0 - 1%
6 Uric Acid 6 Uric Acid
P : 2,4 - 5,7 mg/dl Eosinofil 1 - 3% P : 2,4 - 5,7 mg/dl Eosinofil 1 - 3%

7 Ureum 10 - 50 mg/dl Netrofil Staf 2 - 6% 7 Ureum 10 - 50 mg/dl Netrofil Staf 2 - 6%

8 Blood Urea Nitrogen 4,7 - 23 mg/dl N.Segmen 40 - 60% 8 Blood Urea Nitrogen 4,7 - 23 mg/dl N.Segmen 40 - 60%
9 Creatinin 0,7 - 1,36 mg/dl Limfosit 20 - 40% 9 Creatinin 0,7 - 1,36 mg/dl Limfosit 20 - 40%

10 T-Protein 6,6 - 8,6 g/dl Monosit 2 - 8% 10 T-Protein 6,6 - 8,6 g/dl Monosit 2 - 8%

11 Albumin 3,5 - 5,0 g/dl 5 Malaria Negatif 11 Albumin 3,5 - 5,0 g/dl 5 Malaria Negatif
12 Globulin 3,1 - 3,6 g/dl L : < 10 mm/jam 12 Globulin 3,1 - 3,6 g/dl L : < 10 mm/jam
6 LED 6 LED
25 ° 30° 37° P : < 15 mm/jam 25 ° 30° 37° P : < 15 mm/jam
13 SGOT L : ≤18 U/l ≤25 U/l ≤37 U/l 7 Trombosit 150.000-400.000/mm3 13 SGOT L : ≤18 U/l ≤25 U/l ≤37 U/l 7 Trombosit 150.000-400.000/mm3

P : ≤15 U/l ≤21 U/l ≤31 U/l L : 40 - 48 % P : ≤15 U/l ≤21 U/l ≤31 U/l L : 40 - 48 %
8 Hematokrit 8 Hematokrit
25 ° 30° 37° P : 37 - 43 % 25 ° 30° 37° P : 37 - 43 %

14 SGPT L : ≤22 U/l ≤30 U/l ≤42 U/l 9 CT 2 - 6 menit 14 SGPT L : ≤22 U/l ≤30 U/l ≤42 U/l 9 CT 2 - 6 menit

P : ≤17 U/l ≤23 U/l ≤32 U/l 10 BT 1 - 3 menit P : ≤17 U/l ≤23 U/l ≤32 U/l 10 BT 1 - 3 menit
15 Bilirubin T ≤ 1,0 mg/dl 15 Bilirubin T ≤ 1,0 mg/dl

16 Bilirubin D ≤ 0,25 mg/dl SEROLOGI 16 Bilirubin D ≤ 0,25 mg/dl SEROLOGI

30° 37° Widal Test ; PP Test : 30° 37° Widal Test ; PP Test :

17 Alkali Phospatase L : 38-94 53-128 O Titer ( ) VDRL : 17 Alkali Phospatase L : 38-94 53-128 O Titer ( ) VDRL :

P : 28-78 42-98 H Titer ( ) Hbs Ag : P : 28-78 42-98 H Titer ( ) Hbs Ag :

B-O Titer ( ) Gol Darah : B-O Titer ( ) Gol Darah :
URINALISA A-O Titer ( ) URINALISA A-O Titer ( )

No. Pemeriksaan Hasil Normal BTA : No. Pemeriksaan Hasil Normal BTA :

1 Warna K.Muda - Kuning FL : 1 Warna K.Muda - Kuning FL :

2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih

3 pH 4,0 - 8,5 3 pH 4,0 - 8,5

4 Berat Jenis 1.003 - 1.030 Baru,………………………………………. 4 Berat Jenis 1.003 - 1.030 Baru, ,……………………………………..

5 Albumin Urine Negatif 5 Albumin Urine Negatif

6 Reduksi Negatif 6 Reduksi Negatif

7 Bilirubin Negatif 7 Bilirubin Negatif

8 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB Analis 8 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB Analis

Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB
Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif

Bakteri Negatif Bakteri Negatif

Jamur Negatif Jamur Negatif

Silinder Negatif Silinder Negatif

Kristal Negatif Kristal Negatif
 LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS BARU PUSKESMAS BARU PUSKESMAS BARU PUSKESMAS BARU

NAMA : Pekerjaan NAMA : Pekerjaan NAMA : Pekerjaan NAMA : Pekerjaan

ALAMAT : L/P ALAMAT : L/P ALAMAT : L/P ALAMAT : L/P

UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM

HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI HEMATOLOGI

No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal

L : 14 - 16 g% L : 14 - 16 g% L : 14 - 16 g% L : 14 - 16 g%
1 Haemoglobin 1 Haemoglobin 1 Haemoglobin 1 Haemoglobin
P : 12 - 14 g% P : 12 - 14 g% P : 12 - 14 g% P : 12 - 14 g%

L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3 L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3 L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3 L : 4,5 - 5,6 Juta/mm3
2 Eritrosit 2 Eritrosit 2 Eritrosit 2 Eritrosit
P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3 P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3 P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3 P : 4,0 - 5,0 Juta/mm3

3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3 3 Leukosit 4.000 - 10.000/mm3

4 diff : Basofil 0 - 1% 4 diff : Basofil 0 - 1% 4 diff : Basofil 0 - 1% 4 diff : Basofil 0 - 1%

Eosinofil 1 - 3% Eosinofil 1 - 3% Eosinofil 1 - 3% Eosinofil 1 - 3%

Netrofil Staf 2 - 6% Netrofil Staf 2 - 6% Netrofil Staf 2 - 6% Netrofil Staf 2 - 6%

N.Segmen 40 - 60% N.Segmen 40 - 60% N.Segmen 40 - 60% N.Segmen 40 - 60%

Limfosit 20 - 40% Limfosit 20 - 40% Limfosit 20 - 40% Limfosit 20 - 40%

Monosit 2 - 8% Monosit 2 - 8% Monosit 2 - 8% Monosit 2 - 8%

5 Malaria Negatif 5 Malaria Negatif 5 Malaria Negatif 5 Malaria Negatif

L : < 10 mm/jam L : < 10 mm/jam L : < 10 mm/jam L : < 10 mm/jam

6 LED 6 LED 6 LED 6 LED
P : < 15 mm/jam P : < 15 mm/jam P : < 15 mm/jam P : < 15 mm/jam

7 Trombosit 150.000-400.000/mm3 7 Trombosit 150.000-400.000/mm3 7 Trombosit 150.000-400.000/mm3 7 Trombosit 150.000-400.000/mm3

SEROLOGI SEROLOGI SEROLOGI SEROLOGI

Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test : Widal Test ; PP Test :

O Titer ( ) Hbs Ag : O Titer ( ) Hbs Ag : O Titer ( ) Hbs Ag : O Titer ( ) Hbs Ag :

H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah : H Titer ( ) Gol Darah :

B-O Titer ( ) B-O Titer ( ) B-O Titer ( ) B-O Titer ( )

A-O Titer ( ) A-O Titer ( ) A-O Titer ( ) A-O Titer ( )

BTA : BTA : BTA : BTA :

Lain-lain : Lain-lain : Lain-lain : Lain-lain :

KIMIA DARAH KIMIA DARAH KIMIA DARAH KIMIA DARAH

No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal

1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl 1 GDP 70 - 110 mg/dl

2 GDS < 155 mg/dl 2 GDS < 155 mg/dl 2 GDS < 155 mg/dl 2 GDS < 155 mg/dl

L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl L : 3,4 - 7,0 mg/dl
3 Uric Acid 3 Uric Acid 3 Uric Acid 3 Uric Acid
P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl P : 2,4 - 5,7 mg/dl

4 Cholesterol < 200 mg/dl 4 Cholesterol < 200 mg/dl 4 Cholesterol < 200 mg/dl 4 Cholesterol < 200 mg/dl

Baru,……………………..2012 Baru,……………………..2012 Baru,……………………..2012 Baru,……………………..2012

Analis Analis Analis Analis
 LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS BARU PUSKESMAS BARU
NAMA : Pekerjaan NAMA : Pekerjaan
ALAMAT : L/P ALAMAT : L/P
UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM

URINALISA URINALISA
No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal
1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning
2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih
3 pH 4,0 - 8,5 3 pH 4,0 - 8,5
4 Berat Jenis 1.003 - 1.030 4 Berat Jenis 1.003 - 1.030
5 Albumin Urine Negatif 5 Albumin Urine Negatif
6 Reduksi Negatif 6 Reduksi Negatif
7 Bilirubin Negatif 7 Bilirubin Negatif
8 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 8 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB
Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB
Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif
Bakteri Negatif Bakteri Negatif
Jamur Negatif Jamur Negatif
Silinder Negatif Silinder Negatif
Kristal Negatif Kristal Negatif

Baru,……………………..2012 Baru,……………………..2012

Analis Analis

LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS BARU PUSKESMAS BARU
NAMA : Pekerjaan NAMA : Pekerjaan
ALAMAT : L/P ALAMAT : L/P
UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM

URINALISA URINALISA
No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal
1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning
2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih
3 pH 4,0 - 8,5 3 pH 4,0 - 8,5
4 Berat Jenis 1.003 - 1.030 4 Berat Jenis 1.003 - 1.030
5 Albumin Urine Negatif 5 Albumin Urine Negatif
6 Reduksi Negatif 6 Reduksi Negatif
7 Bilirubin Negatif 7 Bilirubin Negatif
8 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 8 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB
Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB
Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif
Bakteri Negatif Bakteri Negatif
Jamur Negatif Jamur Negatif
Silinder Negatif Silinder Negatif
Kristal Negatif Kristal Negatif

Baru,……………………..2012 Baru,……………………..2012

Analis Analis

LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS BARU PUSKESMAS BARU
NAMA : Pekerjaan NAMA : Pekerjaan
ALAMAT : L/P ALAMAT : L/P
UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM

URINALISA URINALISA
No. Pemeriksaan Hasil Normal No. Pemeriksaan Hasil Normal
1 Warna K.Muda - Kuning 1 Warna K.Muda - Kuning
2 Kekeruhan Jernih 2 Kekeruhan Jernih
3 pH 4,0 - 8,5 3 pH 4,0 - 8,5
4 Berat Jenis 1.003 - 1.030 4 Berat Jenis 1.003 - 1.030
5 Albumin Urine Negatif 5 Albumin Urine Negatif
6 Reduksi Negatif 6 Reduksi Negatif
7 Bilirubin Negatif 7 Bilirubin Negatif
8 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB 8 Sed : Leukosit 4 - 6 /LPB
Eritrosit 0 - 1 / LPB Eritrosit 0 - 1 / LPB
Epitel Cell Positif Epitel Cell Positif
Bakteri Negatif Bakteri Negatif
Jamur Negatif Jamur Negatif
Silinder Negatif Silinder Negatif
Kristal Negatif Kristal Negatif

Baru,……………………..2012 Baru,……………………..2012

Analis Analis