FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Registrasi : …………………………… Jenis Kelamin : L / P

Nama Pasien : …………………………… Alamat : …………………………………
Umur/ Tanggal lahir : …………………………… Dokter : …………………………………
Diterima Tanggal : …………………………… Jaminan Pasien : Umum / BPJS
Jenis Sample :  EDTA  Urine  Faeces
 Serum  Sputum  Lain-lain .......................

JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI
 Darah Rutin (Hb,Hematokrit,Eritrosit,Trombosit, Lekosit)  BTA Sputum
 Darah Lengkap (Hb,Hematokrit,Eritrosit,Trombosit,Lekosit,  TCM Sputum
MCH,MCV,MCHC,Hitung Jenis)  Tinja Rutin
 Hemoglobin
 Golongan darah
 Rhesus
KIMIA KLINIK URINALISA
 Gula Darah Puasa *  Urine Rutin
 Gula Darah 2 jam PP **  Urine Lengkap
 Gula Darah Sewaktu  Protein Urine
 Asam Urat  Tes Kehamilan (HCG)
 Kolesterol Total *
IMUNOLOGI
 Anti HIV Screening
 Anti HIV Konfirmasi
 HbsAg
 Sifilis (Rapid)
 Malaria (Rapid)
 Widal
 Dengue ( IgG& IgM + NS-1)
 Sars-Cov 2 IgG & IgM Test
 Sars-Cov Antigen Test

Palabuhanratu, …………………………
Pemohon,

( )
Keterangan :
* Puasa 10-12 jam
** Puasa 2 jam Setelah Makan
 FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Registrasi : ………………………................. Tanggal Periksa : …………………………………
No. Med. Rec : ………………………................. Jam Permintaan : …………………………………
Nama Pasien : ………………………................. Jam Keluar Hasil : …………………………………
Tanggal lahir/ Umur : ………………………................. Dokter : …………………………………
Jenis Kelamin : L/P Asal Pasien : …………………………………
Alamat : ……………………….................

NILAI NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN RUJUKAN

HEMATOLOGI URINALISA
g/dL L : 13–18 Makroskopik
Hemoglobin g/dL P : 12–16 Warna Kuning
g/dL A: 9.3–14.1 Kejernihan Jernih
Hematokrit % 37-54 Berat Jenis 1.015 – 1.025
Trombosit mm 3
15000- Blood Negatif
450000
Lekosit mm3 4000-10000 Bilirubin Negatif
Eritrosit Sel/mm 3
3.50–5.50 Urobilinogen mg/dL 0.2 – 1.0
Indeks Eritrosit Keton Negatif
MCV fL 80 - 100 pH 4.8 – 7.4
MCH pg 27 - 34 Protein Negatif
MCHC g/dL 32 - 70 Lekosit Negatif
Hitung Jenis Glukosa Negatif
Lymfosit % 0.2 – 0.4 Nitrit Negatif
Granulosit ( Netrofil) % 0.5 – 0.7 Mikroskopik
MID (Basofil, Eosinofil,Monosit) % 0.01 – 0.15 Sel Epitel
Golongan Darah A / B / AB/ O Lekosit / LPB 0–4
Rhesus Eritrosit / LPB 0-2
KIMIA KLINIK Kristal Negatif
Glukosa Darah Sewaktu mg/dL 70 - 180 Silinder Negatif
Glukosa Darah Puasa* mg/dL 70 - 100 Bakteri Negatif
Glukosa Darah 2 jam PP** mg/dL < 140 dll ………………
Cholesterol* mg/dL < 200 IMUNOLOGI
mg/dL L : 3.4 – 7 Anti-HIV Screening
Asam Urat
mg/dL P : 2.4 – 5.7 Anti-HIV Konfirmasi
Keterangan : HBsAg
 * : Puasa 10 – 12 jam Rapid Syphilis
 ** : Puasa 2 jam Rapid Malaria
MIKROBIOLOGI Dengue IgG & IgM
BTA Pagi Negatif Dengue NS-1
BTA Sewaktu Negatif Widal
TINJA RUTIN (Makroskopik) Salmonella Typhi O
Konsistensi Lembek Salmonella Paratyphi AO
Warna Coklat Salmonella Paratyphi BO
Nanah Negatif Salmonella Paratyphi CO
Lendir Negatif Salmonella Paratyphi AH
Darah Negatif Salmonella Paratyphi BH
TINJA RUTIN (Mikroskopik) Salmonella Typhi CH

Lekosit Negatif
Eritrosit Negatif Palabuhanratu,
Telur Cacing Negatif Pemeriksa
Amoeba Negatif
Lain - lain