LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD Puskesmas Pendang UPTD Puskesmas Pendang UPTD Puskesmas Pendang

Poli Umum / KIA / Gigi / UGD / Rawat Inap * Poli Umum / KIA / Gigi / UGD / Rawat Inap * Poli Umum / KIA / Gigi / UGD / Rawat Inap *

No. LAB : No. LAB : No. LAB :

L / P L / P L / P
NAMA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

UMUR : BPJS / KIS / UMUM UMUR : BPJS / KIS / UMUM UMUR : BPJS / KIS / UMUM

Hematologi Hematologi Hematologi

Darah Rutin(Hb,Leu,Trom) Laju Endap Darah Trombosit Darah Rutin(Hb,Leu,Trom) Laju Endap Darah Trombosit Darah Rutin(Hb,Leu,Trom) Laju Endap Darah Trombosit
Darah Lengkap Hematokrit Golongan Darah Darah Lengkap Hematokrit Golongan Darah Darah Lengkap Hematokrit Golongan Darah
Hb sahli Leukosit Hb sahli Leukosit Hb sahli Leukosit

Kimia Klinik Kimia Klinik Kimia Klinik

Glukosa sewaktu Trigliserida Glukosa sewaktu Trigliserida Glukosa sewaktu Trigliserida
Glukosa puasa Asam Urat Glukosa puasa Asam Urat Glukosa puasa Asam Urat
Glukosa 2 jam PP Glukosa 2 jam PP Glukosa 2 jam PP
Kolesterol Kolesterol Kolesterol

Bakte/ Parasitol Bakte/ Parasitol Bakte/ Parasitol

Malaria/DDR BTA ( Sputum ) Malaria/DDR BTA ( Sputum ) Malaria/DDR BTA ( Sputum )

Serologi Serologi Serologi

Widal / tipoid Hbs Ag HIV Widal / tipoid Hbs Ag HIV Widal / tipoid Hbs Ag HIV

Urine Urine Urine

Urin Rutin Tes Kehamilan Urin Lengkap Urin Rutin Tes Kehamilan Urin Lengkap Urin Rutin Tes Kehamilan Urin Lengkap

(*) TANDA SILANG Pendang, ……………………………………….. 20.. (*) TANDA SILANG Pendang, ……………………………………….. 20.. (*) TANDA SILANG Pendang, ……………………………………….. 20..
Dokter Pengirim / Para Medis Dokter Pengirim / Para Medis Dokter Pengirim / Para Medis

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

 LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Poli Umum / KIA / Gigi / UGD / Rawat Inap *

No. LAB :
L / P
NAMA :

ALAMAT :

UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM

Hematologi
Darah Rutin Eritrosit Trombosit
Darah Lengkap Hit. Jenis Leukosit CT
Hb sahli Laju Endap Darah BT
Leukosit Hematokrit Golongan Darah

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu Trigliserida SGPT
Glukosa puasa Asam Urat SGOT
Glukosa 2 jam PP Ureum HDL
Kolesterol Kreatinin LDL

Bakte/ Parasitol
Malaria/DDR BTA ( Kusta ) Tinja ( cacing )
Malaria (RDT) BTA ( Sputum )

Serologi
Widal / tipoid Anti HCV Anti Hbs
Hbs Ag Anti VDRL

Urine
Urin Rutin Tes Kehamilan Urin Lengkap

(*) TANDA SILANG Pendang, ……………………………………….. 20..

Dokter Pengirim

………………………………………………………………

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Poli Umum / KIA / Gigi / UGD / Rawat Inap *

No. LAB : L / P
NAMA :

ALAMAT :

UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM

Hematologi

Darah Rutin Eritrosit Trombosit

Darah Lengkap Hit. Jenis Leukosit CT
Hb sahli Laju Endap Darah BT
Leukosit Hematokrit Golongan Darah

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu Trigliserida SGPT
Glukosa puasa Asam Urat SGOT
Glukosa 2 jam PP Ureum HDL
Kolesterol Kreatinin LDL

Bakte/ Parasitol
Malaria/DDR BTA ( Kusta ) Tinja ( cacing )
Malaria (RDT) BTA ( Sputum )

Serologi
Widal / tipoid Anti HCV Anti Hbs
Hbs Ag Anti VDRL

Urine
Urin Rutin Tes Kehamilan Urin Lengkap

(*) TANDA SILANG Pendang, ……………………………………….. 20..

Dokter Pengirim

………………………………………………………………

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Poli Umum / KIA / Gigi / UGD / Rawat Inap *

No. LAB : L / P
NAMA :

ALAMAT :

UMUR : ASKES / JAMKESMAS / UMUM

Hematologi
Darah Rutin Eritrosit Trombosit
Darah Lengkap Hit. Jenis Leukosit CT
Hb sahli Laju Endap Darah BT
Leukosit Hematokrit Golongan Darah

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu Trigliserida SGPT
Glukosa puasa Asam Urat SGOT
Glukosa 2 jam PP Ureum HDL
Kolesterol Kreatinin LDL

Bakte/ Parasitol
Malaria/DDR BTA ( Kusta ) Tinja ( cacing )
Malaria (RDT) BTA ( Sputum )

Serologi
Widal / tipoid Anti HCV Anti Hbs
Hbs Ag Anti VDRL

Urine
Urin Rutin Tes Kehamilan Urin Lengkap

(*) TANDA SILANG Pendang, ……………………………………….. 20..

Dokter Pengirim

………………………………………………………………