DINAS KESEHATAN KOTA DINAS KESEHATAN KOTA DINAS KESEHATAN KOTA

KENDARI KENDARI KENDARI

PUSKESMAS BENU-BENUA PUSKESMAS BENU-BENUA PUSKESMAS BENU-BENUA
Jln . Bung Tomo No. 36 telp. Jln . Bung Tomo No. 36 telp. Jln . Bung Tomo No. 36 telp.
(0401)3121863 (0401)3121863 (0401)3121863
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tn/Ny/An : Tn/Ny/An : Tn/Ny/An :
Umur : Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat : Alamat :
Dokter Pengirim : Dokter Pengirim : Dokter Pengirim :
JENIS JENIS JENIS JENIS JENIS JENIS JENIS JENIS JENIS
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI URINE KIMIA DARAH HEMATOLOGI URINE KIMIA DARAH HEMATOLOGI URINE KIMIA DARAH
□ Glukosa Puasa □ Glukosa Puasa □ Glukosa Puasa
□ Hemoglobin □ Urine Rutin □ Hemoglobin □ Urine Rutin □ Hemoglobin □ Urine Rutin
□ Glukosa 2 jam PP □ Glukosa 2 jam PP □ Glukosa 2 jam PP
□ Leukosit □ Protein □ Leukosit □ Protein □ Leukosit □ Protein
□ Glukosa Sewaktu □ Glukosa Sewaktu □ Glukosa Sewaktu
□ Hematrokit □ Glukosa □ Hematrokit □ Glukosa □ Hematrokit □ Glukosa
□ Asam Urat □ Asam Urat □ Asam Urat
□ Trombosit □ Keton □ Trombosit □ Keton □ Trombosit □ Keton
□ Cholesterol □ Cholesterol □ Cholesterol
□ Eritrosit □ Urobilinogen □ Eritrosit □ Urobilinogen □ Eritrosit □ Urobilinogen
PARASITOLOGI PARASITOLOGI PARASITOLOGI
□ LED □ Bilirubin □ LED □ Bilirubin □ LED □ Bilirubin
□ Faeces Rutin □ Faeces Rutin □ Faeces Rutin
□ W. Pendarahan □ B.J. □ W. Pendarahan □ B.J. □ W. Pendarahan □ B.J.
□ Malaria □ Malaria □ Malaria
□ W. Pembekuan □ Sedimen □ W. Pembekuan □ Sedimen □ W. Pembekuan □ Sedimen
IMUNOSEROLOGI IMUNOSEROLOGI IMUNOSEROLOGI
□ Hit Jenis □ Leko/LPB □ Hit Jenis □ Leko/LPB □ Hit Jenis □ Leko/LPB
□ Widal Test □ Widal Test □ Widal Test
Leukosit □ Eri/LPB Leukosit □ Eri/LPB Leukosit □ Eri/LPB
□ HIV □ HIV □ HIV
□ Sel □ Sel □ Sel
□ HbsAg □ HbsAg □ HbsAg
epitel/LPB epitel/LPB epitel/LPB
MICROBIOLOGI □ Syphilis MICROBIOLOGI □ Syphilis MICROBIOLOGI □ Syphilis
□ Kristal □ Kristal □ Kristal
□ Preparat Gram □ Golongan Darah □ Preparat Gram □ Golongan Darah □ Preparat Gram □ Golongan Darah
□ Bakteri/MO □ Bakteri/MO □ Bakteri/MO
□ Sputum BTA □ Sputum BTA □ Sputum BTA
□ Plano Test □ Plano Test □ Plano Test
□ Pem.jamur □ Pem.jamur □ Pem.jamur
□ Skien Smear □ Skien Smear □ Skien Smear

K K K
ENDARI...............20...... ENDARI...............20...... ENDARI...............20......
TTD

( ) ( ) ( )