‫امللحق رقم ( ‪ : ) 3‬منوذج إفادة بتحديد مستوى طالب‬

‫أوالً ‪ :‬البيانات الشخصية ‪.‬‬

‫السجل املدني‬ ‫اسم الطالب‬

‫الصف املطلوب‬ ‫مكان و تاريخ امليالد‬
‫التاريخ‬ ‫توقيع الطالب ‪ /‬ولي األمره‬
‫ثانياً ‪ :‬أجرى االختبار يف املواد التالية ‪.‬‬

‫(ب)املنتسبون ‪ /‬كبار السن‬ ‫(أ)املنتظمون ‪ /‬صغار السن‬

‫مل جيتاز‬ ‫اجتاز‬ ‫موضوع االختبار‬ ‫مالحظة‬ ‫الدرجة املقدرة‬ ‫املادة‬
‫مهارات الكتابة‬
‫مهارات القراءة‬
‫مفاهيم اللغة‬
‫االجنليزية‬
‫مفاهيم‬
‫الرياضيات‬
‫أخرى‬

‫النتيجة النهائية ‪:‬‬

‫بالصف ‪...........................................................‬‬ ‫جيتاز و ينتظم ‪ /‬ينتسب‬
‫الصف ‪............................................................‬‬ ‫خيترب مرة أخرى‬
‫بتاريخ ‪...........................................................‬‬ ‫خيترب بصف أدنى‬
‫‪......................................‬‬ ‫أخرى ‪:‬‬ ‫حمو األمية ‪:‬‬ ‫الدراسة الليلية ‪:‬‬ ‫حيول ‪:‬‬
‫ثالثاً ‪ :‬توقيع جلنة االختبار ‪.‬‬

‫التوقيع‬ ‫االسم‬ ‫التوقيع‬ ‫االسم‬

‫االسم ‪ .......................................... :‬التوقيع ‪.................................. :‬‬ ‫توقيع و ختم مديرة‬

‫‪41‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬ ‫املدرسة‬