CLINICAL PATHWAYS

RS ADIHUSADA KAPASARI SURABAYA

JAWA TIMUR
ASMA
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : J45.9 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
ANAK ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Asma
 Penyakit Penyerta:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi:
 Ga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
gal nafas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ga
ngguan
pertumbuhan

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 TH + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
T + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Nu + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
trisi Anak

Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ig + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
E + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Eo + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
sinofil
 An
alisis gas darah
 Fo
to thoraks AP/lateral
 Sp
irometri

Tindakan:
 Ca + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
iran intravena + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ok + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
sigenasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Int
ubasi endotrakeal
 Ne
bulisasi βagonis-
antikolinergik
Obat Obatan::
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
tibiotika + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ko + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rtikosteroid
 A
minofilin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Pembiusan Umum Gas:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Panas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Batuk + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Sesak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Menghindari allergen + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Pemakaian controller + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Asma J45.9  Cairan intravena TAN1.036
…………………  Penyerta ……………………… ………..  Oksigenasi
DPJP Operasi: ………………………. ………..  Intubasi endotrakeal TAN1.022
…………………. ……………………… ………..  Nebulisasi TAN1.018
DPJP Anestesi:  Komplikasi Gagal nafas ……….. 
....................... Gangguan pertumbuhan ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 CLINICAL PATHWAYS
RS ADIHUSADA KAPASARI SURABAYA
JAWA TIMUR
BRONKIOLITIS
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : J21.9 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Bronkiolitis
 Penyakit Penyerta:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi:
 Ga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
gal nafas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 TH + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
T + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
alisis gas darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Fo + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
to thoraks AP/lateral

Tindakan:
 Ca + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
iran intravena + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ok + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
sigenasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Int
ubasi endotrakeal
 Ne
bulisasi βagonis
Obat Obatan::
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
tibiotika + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ko + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rtikosteroid
 A
minofilin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Pembiusan Umum Gas: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Panas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Batuk + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Sesak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Bronkiolitis J21.9  Cairan intravena 99.03
…………………  Penyerta ……………………… ………..  Oksigenasi 41.43
DPJP Operasi: ………………………. ………..  Intubasi endotrakeal ……………….
…………………. ……………………… ………..  Nebulisasi ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi Gagal nafas ………..  ……………………………………… ……………….
....................... Gangguan pertumbuhan ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

CLINICAL PATHWAYS
RS ADIHUSADA KAPASARI SURABAYA
JAWA TIMUR
PNEUMONIA
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : J18.9 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Pneumonia
 Penyakit Penyerta:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi:
 Ga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
gal nafas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ga
ngguan
pertumbuhan

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 TH + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
T + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
alisis gas darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Fo + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
to thoraks AP/lateral
 Ku
ltur darah

Tindakan:
 Ca + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
iran intravena + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ok + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
sigenasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Int
ubasi endotrakeal
 Ne
bulisasi
Obat Obatan::
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
tibiotika + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
tipiretik
 …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Pembiusan Umum Gas: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Panas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Batuk + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Sesak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Pneumonia J18.9  Cairan intravena 99.03
…………………  Penyerta ……………………… ………..  Oksigenasi 41.43
DPJP Operasi: ………………………. ………..  Intubasi endotrakeal ……………….
…………………. ……………………… ………..  Nebulisasi ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi Gagal nafas ………..  ……………………………………… ……………….
....................... ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

CLINICAL PATHWAYS
RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
CROUP
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : J05.0 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
 Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Croup
 Penyakit Penyerta:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi:
 Ga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
gal nafas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 TH + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
T + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………

Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
alisis gas darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Fo + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
to thoraks AP/lateral
Tindakan:
 Ca + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
iran intravena + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ok + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
sigenasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Int
ubasi endotrakeal
 Ne
bulisasi

Obat Obatan::
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
tibiotika + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ko + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rtikosteroid

Pembiusan Umum Gas: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………

 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Panas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Batuk + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Sesak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Croup J05.0  Cairan intravena 99.03
…………………  Penyerta ……………………… ………..  Oksigenasi 41.43
DPJP Operasi: ………………………. ………..  Intubasi endotrakeal ……………….
…………………. ……………………… ………..  Nebulisasi ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi Gagal nafas ………..  ……………………………………… ……………….
....................... ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 CLINICAL PATHWAYS
RS ADIHUSADA KAPASARI SURABAYA
TBC
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam
…………………………………………………… ……………… ……………..kg Medis:
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : D56.1 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama TBC
 Penyakit Penyerta:
 HI + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
V + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Gi
zi Buruk
 …
…………………
 Komplikasi:
 Ga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
gal nafas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Gi
zi buruk
 Ga
ngguan
Pertumbuhan

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 Nu + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
trisi Anak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rah lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
alisis gas darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Fo + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
to thoraks AP/lateral
 Ma
ntoux test
 Pe
meriksaan BTA
 Ku
ltur sputum
 BT
A bilasan lambung
 Pa
tologi Anatomi
 US
G abdomen
 FN
AB

Tindakan:
 Ca + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
iran intravena + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ok + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
sigenasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Int
ubasi endotrakeal
 Ne
bulisasi βagonis-
antikolinergik
Obat Obatan::
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
tibiotika + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ob + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
at Anti Tuberculosis
(OAT)
 Ko + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rtikosteroid + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 …
 …

Pembiusan Umum Gas:

 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / - + / + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Panas + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Batuk + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Sesak + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Berat badan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Minum obat teratur + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama TBC D56.1  Cairan intravena 99.03
…………………  Penyerta ……………………… ………..  Oksigenasi 41.43
DPJP Operasi: ………………………. ………..  Intubasi endotrakeal ……………….
…………………. ……………………… ………..  Nebulisasi ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi Gagal nafas ………..  ……………………………………… ……………….
....................... Gangguan pertumbuhan ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator TBC milier ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: Meningitis TB ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… TB tulang sendi ………..  ……………………………………… ……………….
TB ginjal ……….. 

