TRƯỜNG...........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

ĐƠN XIN RÚT HỌC BẠ

Kính gửi: Ban giám hiệu trường......

Em tên là:………………………………………………Sinh ngày:………………

Nơi sinh:…………………………………………………………………………..

Địa chỉ :…………………………………………………………………………….

Hiện đang học lớp:……….Năm học :…………………Tại Trường ………………..

Lý do xin rút học bạ:………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

Em xin chân thành cảm ơn./.

….., ngày……… tháng…….năm……

Ý kiến của BGH NGƯỜI LÀM ĐƠN
…………………………………………….…. (Ký và ghi rõ họ tên)
…………………………………………………