CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN TẠM NGHỈ HỌC VÀ BẢO LƯU

Kính gửi: - Hiệu trưởng Trường Đại học Quốc tế Sài Gòn;
- Phòng Đào tạo;
- Trưởng Khoa: ……………………………………………

Tôi tên: .............................................................

Ngày sinh: ......................................................... Nơi sinh: ...................................................
MSSV: ............................................................... Số điện thoại: ...........................................
Là sinh viên ngành: ............................................ Chuyên ngành: ..........................................
Hệ đào tạo: ........................................................ Khóa: ........................................................
CMND (Số căn cước): .......................................... Ngày/nơi cấp: ..........................................
Hộ khẩu thường trú: ..............................................................................................................
Nay tôi làm đơn này kính đề nghị Ban Giám hiệu xem xét giải quyết cho tôi được tạm nghỉ
học và bảo lưu kết quả từ học kỳ .... năm học ............... đến học kỳ ...... năm học ................
Sau thời gian trên tôi xin được tiếp tục học từ học kỳ ............ năm học .............................
Lý do: .................................................... .............................................................................
..............................................................................................................................................
Tôi xin hứa thực hiện đầy đủ các quy định của trường về việc nghỉ học tạm thời.
Tôi xin chân thành cám ơn.

TPHCM, ngày.....tháng.....năm 20.....

Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
 XÉT DUYỆT CỦA KHOA
Đề nghị giải quyết:
Cho sinh viên tạm nghỉ học từ học kỳ: …/khóa …
Nhập học lại vào học kỳ: ……… /khóa ……
………………………………………………
TPHCM, ngày .....tháng ..... năm 20........
XÉT DUYỆT CỦA TRƯỜNG
Đồng ý cho sinh viên tạm nghỉ học:
Từ học kỳ: ………/khóa ……
Nhập học lại vào học kỳ: …/khóa….
………………………………………
TPHCM, ngày ...tháng ... năm 20....

Ghi chú: Kèm theo đơn này phải có bảng điểm của các học kỳ đã đuợc học.